徐胜东，刘爱民

（1.河南中医药大学，河南郑州450002；2.河南省中医院，河南郑州450002）

银屑病是一种常见易复发的慢性炎症性皮肤病。银屑病属于中医皮肤病中的“白疕”，该病发病年龄以青壮年为主，但是也存在儿童和老年患者。刘爱民教授潜心研究银屑病的诊治规律，率先提出延伸经典辨证体系，大大提高了寻常型银屑病的临床治愈率。研究显示，银屑病相比较其他多种慢性皮肤病，对老年人的生存质量影响较大[1]。结合老年患者的特定体质规律，笔者在此探讨寻常型银屑病辨证体系在老年寻常型银屑病患者中的运用，为进一步完善和推广该体系提供思路。

1 刘爱民寻常型银屑病辨证体系概述

20世纪70年代，赵炳南先生首先提出银屑病的 3 型辨证，即“血热型”、“血燥型”、“血瘀型”[2]。刘爱民教授在银屑病经典的辨证体系基础上挖掘发病的深层病因病机，延伸细化三型辨证，并提出对应证型的主方，笔者认为这一思路更符合《素问·阴阳应象大论》的“治病必求于本”的思想。如血热证，刘爱民认为此证的血热很多时候仍为表象，观察发现血热多源于风热蕴毒、积热入血、肝经郁热、湿热内蕴入血分等，治疗上则在凉血基础上祛风、解毒、疏肝、除湿等。如血燥证，刘爱民认为此证的燥只是结果，很多时候单纯滋阴润燥疗效不佳，观察发现血燥多来源于热耗阴血、血虚逢热化燥、气血两虚，瘀热留滞等，治疗上则在滋阴润燥基础上清热凉血、养血清热、补气养血活血等。如血瘀证，刘爱民教授认为此证的瘀不是本，单纯活血化瘀治标不治本，观察发现血瘀来源于血热日久而瘀、阴血亏虚瘀热留滞等，治疗上则在活血化瘀基础上凉血、滋阴养血等。刘爱民教授总结大量病例后发现经典3型之外的证型，如外寒内热证和阳虚外寒证两型[3-4]，其中外寒内热证[5]，刘爱民称之为“寒包火”，拟麻防犀角地黄汤为方，发散表寒，清除内热，临床疗效显著。综上，形成了“因-证-法-方”一体的银屑病辨证论治体系[6]。刘爱民教授认为银屑病的辨证体系可以进一步完善，希望中医同道更多的参与到此病的病因病机挖掘中，进一步提高临床疗效。

2 老年患者中医体质与治疗的思考

老年寻常型银屑病患者的特殊性就在于“老年”，中医体质学说认为，体质的变化经历着幼年时期的稚阴稚阳、青年时期的气血渐充、壮年的阴阳充盛和老年的五脏衰弱[7]。关于老年人群体质，《内经·素问》曰“女子七七任脉虚，太冲脉衰少……男子七八，肝气衰，筋不能动……八八，则齿发去”提示较为明显。进入老年时期后肝肾不足，脾胃虚弱，气血亏虚，加之气血运行不畅，宿疾，久病入络等特点，故使老年人的体质不像其他年龄段的简单，表现为阳虚质、痰湿质、血瘀质等复杂交织的体质类型[8]。复杂的体质不仅仅决定着疾病的发病，也会对疾病的病机变化及发展倾向产生影响。同样，老年寻常型银屑病患者的体质也是复杂多型的，那么在运用辨证体系辨证论治的时候如何兼顾这些复杂体质类型，值得思考，如年轻患者可表现为典型的实热证型，老年人更多的可能是虚实夹杂，导致辨证困难，药方阴阳属性容易偏颇，疗效不佳。

3 基于刘爱民辨证体系思考老年患者的辨治思路

老年寻常型银屑病的辨证论治，首要的仍然是坚持“天人合一，形神一体”的整体观，《内经·宝命全形论》曰“人以天地之气生，四时之法成”，脱离了整体观念就脱离了辨证论治的根基。坚持整体观念，针对六淫、先天禀赋、所居地域、情志等致病因素的致病机制进行探索，如在辨证体系中“血热”这样的结果中发现发现真正的病因病机，对证治疗，疗效更佳。在诊治过程中，先关注老年患者的发病季节、气候、居住环境、情志变化等，再去关注机体的病机变化。

在辨证体系中，血热证中风热蕴毒多见于青壮年[9]，老年少见。积热、肝经郁热、湿热内蕴3种类型的代表方仍以犀角地黄汤为基础进行对因加减，方中的四位药均为寒凉之品，病因病机虽有热，但是不能改变老年患者多阳虚多脾胃不足的体质基础，组方时要注意顾护脾胃，顾护阳气，或根据病情需要中病即止，及时保护阳气和脾胃，正如《内经·生气通天论篇》所言“阴平阳秘，精神乃治。”

血燥证的辨证要点首要的是病程日久，这也是老年银屑病患者的常见证型。热耗阴血、血虚逢热化燥和气血两虚，瘀热留滞3种类型，都存在阴血耗伤，阴血不足的病机，这与老年患者气血不足的体质特点叠加，这就要求医者能够在使用辨证体系辨证论治老年银屑病患者时，更加注重气血的调护和阴血的滋养，可以体现在增加滋阴养血药物的剂量。

血瘀证中的血热日久而瘀、阴血亏虚瘀热留滞的两个类型，在老年患者会表现的更为复杂，老年患者气血不足、脾胃虚弱、肝肾不足等均会气血运行不畅，成瘀，病后这些体制因素会恶化血瘀，血瘀证多日久化热，耗伤阴血，进一步加重老年患者的病症复杂程度。组方时不能仅考虑血瘀，要同时兼顾气血、肝肾阴精等，补血兼活血。

在外寒内热证中，辨证体系建议方为麻防犀角地黄汤，考虑为寒包火证，表阳不足，内有郁热。笔者认为，在老年患者中，外寒乃因真阳不足，不能顾护肌表，内火乃病久化热，年老体衰，阴阳失衡，内热不能透发肌表，真阳不能达肌表增加卫阳。笔者认为应在麻防犀角地黄汤基础上适当补肝肾调阴阳，如增加墨旱莲、制附子、白芍等。

在阳虚外寒证中，老年患者相对于青壮年患者，更需要加大温阳散寒的力度，在麻黄附子细辛汤基础上增加肾阳的药物，以求真阳不断，帮助温阳散寒取得疗效。加大温阳散寒药物后，要注意阳热太过，损耗真阴的矛盾存在，适当滋阴，始终保持阴阳平衡的辨治观，才能在治疗上不顾此失彼，提高疗效。

4 病例

病案1：患者男，65岁，银屑病病史5年。此次就诊主诉为头皮、髋部出现红斑鳞屑，伴瘙痒5年。患者5年前，头部两侧少阳经皮肤，背部、髋部出现鳞屑性红斑，色红，瘙痒明显，在外院治疗，效果不佳。现头部皮肤皮疹多，痒，纳可，口干，日行大便1次，均为溏稀便。平素性急易怒。舌尖红，苔薄黄，脉弦数。按照辨证体系辨证为血热证，病因病机为肝经郁热入血，方为丹栀逍遥散加减。考虑患者年老，阳气不足，减少方中寒凉药物种类。患者存在脾胃虚弱，注意顾护脾胃。患者病史5年，病久考虑存在郁热伤阴，气血瘀滞。拟方：丹皮10 g、栀子10 g、柴胡 12 g、白芍 12 g、紫草 15 g、鸡血藤 30 g、山药20 g、白术 12 g、蜈蚣 2 条、麦冬 15 g、玄参 12 g、甘草6 g。2周后复诊，头皮及背部皮损基本消退，大便情况好转。继续服药2周，皮损基本全部消退，继续服药2周巩固疗效，随访2年未复发。

按：此例为老年患者，皮损及四诊均发现热象明显，结合脏腑经络考虑肝经郁热兼有脾虚，予丹栀逍遥散加减治疗，方证符合。但是患者老年，大便稀糖，提示有脾阳不足的表现，予凉血柔肝的同时予山药、白术等顾护脾胃，口干提示阴液不足，予养阴生津之品。抓住血热的主要矛盾，处理脾虚阴伤的次要矛盾，注重老年患者的体质特点，遣方组药，疗效自然可靠。

病案2：患者女，64岁。以全身出鳞屑性红斑伴痒3年就诊，来诊见全身散发大小不等鳞屑病红斑，痒。纳可，腰痛频发，舌淡暗有瘀斑，苔薄白，脉沉弱。按照辨证体系辨证为血燥证，病因病机为气血不足，瘀热留滞，方用圣愈汤加减。考虑老年患者，在益气补血，清热化瘀基础上，增加滋阴养血药剂量，活血兼补血。拟方：黄芪18 g、黄精20 g、鸡血藤 30 g、当归 15 g、紫草 20 g、板蓝根 20 g、蜈蚣2条、白蒺藜 15 g、白鲜皮 30 g、生地 20 g、甘草 6 g。此方为基本方，复诊加减，2个月皮损基本消退。

按：老年女性患者，看皮损可能一味地清热凉血，本质是血燥，气血不足导致，兼有瘀热留滞，暗耗阴血。老年患者本人容易气血不足，正气不足，瘀热难除，故拟方上要扶正气，养阴血为主，兼活血通络清热。

5 总结

刘爱民教授的寻常型银屑病辨证体系，以天人合一的整体观为指导，审证求因，治病求本，使谴方组药更有针对性。银屑病本身病因病机复杂，治疗困难[10]，但通过临床疗效的观察，显著的提高了临床疗效。中医药更加提倡个体化治疗，注重个人体质因素对发病及疾病发展的重要影响，如本文所论述老年银屑病患者的诊治过程，要始终坚持辨证论治为基础，始终不忘老年患者的特殊体质规律，方可提高临床疗效。笔者在寻常型银屑病辨证体系的基础上，对老年寻常型银屑病患者运用该体系进行了思考，为进一步完善和推广该体系提供思路。