唐黎，李影，易雪梅，于宁，丁杨峰，苏丽娜

（上海市皮肤病医院，上海200443）

掌跖脓疱病（Palmoplantar pustulosis，PPP）是一种慢性复发性皮肤病，皮损局限于掌跖部位，表现为红斑基础上周期性发生的无菌性脓疱，伴角化、鳞屑、皲裂，患者自觉灼热瘙痒[1]。疾病暴露部位的皮损给患者带来严重的心理压力，使患者感到窘迫、焦虑、挫折、自信心下降，从而影响患者的生活质量[2]。目前，掌跖脓疱病尚无特效的治疗方法，治疗方案的选择及治疗指南的制定仍然是皮肤科的一大难题。长波紫外线（UV）A1作为一种治疗掌跖脓疱病的新兴手段，近期在国外取得了明确的疗效[3]，但在国内尚无相关研究报道。笔者自2015年2月—2017年12月采用UVA1治疗58例PPP患者，并对其临床疗效、安全性及对患者生活质量的影响进行系统性评估，现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 入选标准 临床符合PPP诊断标准[1]；年龄18～70岁；近3个月内未系统性使用糖皮质激素、免疫抑制剂或阿维A类药物，近1个月未使用过糖皮质激素、维A酸类外用制剂；真菌镜检阴性；无自身免疫性疾病及皮肤肿瘤疾病史；无光敏性疾病史；无光敏性药物史。

1.1.2 排除标准 孕妇、哺乳期妇女；治疗期间不能严格遵循医嘱；因各种原因中途放弃、间断，退出或转换其他治疗。

1.1.3 共入选我院皮肤科门诊确诊的58例掌跖脓疱病患者。其中男26例，女32例，年龄21～67岁，平均（45.72±13.13）岁，病程6～310个月，平均（102.20±87.35）个月。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者每周治疗3次，共30次，治疗后随访3个月。UVA1维持80 J/cm2固定剂量。每例患者治疗时佩戴防UV眼镜。每例患者在治疗前仔细阅读并签署知情同意书。

1.2.2 皮肤病生活质量指数（DLQI）量表 该问卷主要研究过去1周内皮肤病给患者带来的影响，主要用于评估皮肤病患者的生活质量问题，包括10个方面的问题：Q1（症状）、Q2（尴尬）、Q3（购物、家庭劳动）、Q4（衣物、食物）、Q5（社交、休闲）、Q6（体育活动）、Q7（学习、工作）、Q8（个人关系）、Q9（性生活）、Q10（治疗）。每个问题有4个答案供选择，分别是没有、很少、很大、非常严重，分别对应 0、1、2、3分，每个问题分数相加，总分为0～30分。分值越高，提示皮肤病对生活质量的影响越大。分别于治疗前及总疗程结束后对患者进行DLQI问卷调查，比较PPP患者UVA1治疗前后疗效与DLQI评分的关系。

1.2.3 疗效评价及判定标准 分别对治疗前、治疗中期（15次后）、治疗结束和治疗后3个月随访期进行疗效判定并记录不良反应。疗效判定标准根据掌跖脓疱病型银屑病面积及严重程度指数（PPPASI）[4]评分。PPPASI评分下降率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。痊愈：PPPASI评分下降率≥90%；显效：50%≤PPPASI评分下降率＜90%；好转：20%≤PPPASI评分下降率＜50%；无效：PPPASI评分下降率＜20%，有效率%=（痊愈例数+显效例数）/总病例数×100%。

1.3 统计学方法 所有数据分析应用SPSS 17.0统计软件实现。2个均数的比较采用t检验，相关性比较采用Spearman’s相关分析。显著性水平以P表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 58例PPP患者均完成了整个治疗计划。所有PPP患者经UVA1治疗后PPPASI评分均有所下降。治疗前、治疗中期（15次后）、治疗结束和治疗后3个月随访期的PPPASI评分分别为9.26±2.67，4.90±2.40，1.70±1.92 和 2.01±2.16。治疗中期的PPPASI评分较治疗前有所下降，二者差异有统计学意义 （t=2.201，P＜0.05）。治疗结束的PPPASI评分较治疗前明显下降，二者差异有统计学意义（t=2.398，P＜0.001）。治疗结束后痊愈 13例，显效39例，好转6例，无效0例，有效率89.66%。治疗中期有29（50.0%）例患者PPPASI评分较治疗前下降50%以上；治疗结束有52（89.6%）例患者PPPASI评分较治疗前下降50%以上。治疗中期有4（6.8%）例患者PPPASI评分较治疗前下降75%以上；治疗结束有43（74.1%）例患者PPPASI评分较治疗前下降75%以上。治疗结束和治疗后随访期患者的PPPASI评分差异无统计学意义（t=3.051，P＞0.05）。

2.2 DLQI评分情况 治疗前DLQI总分（11.35±5.97）分，治疗结束后 DLQI总分（2.23±1.03）分，二者差异有统计学意义（t=-3.97，P＜0.05）。治疗结束后DLQI评分与患者临床疗效负相关（r=-0.43），提示DLQI评分随着疗效增加而降低。

2.3 不良反应及随访 治疗过程中有18（31.0%）例患者自觉灼热感，但能坚持治疗，有13（22.4%）例患者自觉瘙痒，有5（8.6%）例患者有色素沉着。

3 讨论

临床上治疗PPP的方法多种多样，系统性治疗有维甲酸类药物、免疫抑制剂、生物调节剂等，但只对症状有所改善，且对肝脏、肾脏、血脂等不良反应较多并加重了潜在感染的风险；外用药物有激素软膏、维甲酸霜、角质剥脱剂等，但疗效较差[5]。目前，PPP尚无特效的治疗方法，治疗方案的选择及治疗指南的制定仍然是皮肤科的一大难题。

近年来，物理疗法越来越受临床医师的青睐，其疗效好、起效快、复发率小，且无系统用药对肝肾的不良反应及外用药物的刺激反应。UVA1光疗法是近年来发展较快的一种物理疗法，波长340～400 nm。相较于传统的中波紫外线（UVB）及光化学疗法（PUVA），UVA1不仅穿透较深，可以选择性地到达皮损炎症细胞浸润处，引起细胞凋亡，发挥更好的生物学效应，而且避免了补骨脂素引起的相关不良反应和皮肤光毒性作用[6]。更值得注意的是UVA1不像UVB和308 nm准分子激光等其他光疗法需要每次增加照射剂量，UVA1治疗剂量可取固定值进行照射，因此避免了医护人员每次增加治疗剂量而引起的疗效偏倚及每次过度增加治疗剂量引起的潜在不良反应[7]。UVA1光疗法在多种T淋巴细胞介导的炎症性皮肤病，诸如特应性皮炎、硬皮病、蕈样肉芽肿、银屑病等取得了较好的疗效[8]。UVA1光疗法的治疗剂量分为小剂量（10～30 J/cm2），中等剂量（40～80 J/cm2）和大剂量（80～120 J/cm2）[6]。主要不良反应是皮肤色素沉着、烧灼感、即刻红斑，目前尚未发现UVA1光疗法有致癌性及其他长期不良反应[6-7]。UVA1光疗法治疗银屑病及PPP是一种全新的疗法。Zerbinati等[9]用UVA1治疗了14例难治性轻、中、重度斑块型银屑病，每周治疗4次，治疗剂量为80～140 J/cm2，共治疗12次后，所有患者均取得了良好疗效，85.7%患者疗效明显（PASI评分下降＞75%），患者平均PASI评分从治疗前（24.5±2.9）下降至治疗后（5.8±1.2），未见不良反应。El-Mofty等[10]用宽波UVA（UVA1和UVA2各占79.84%和20.16%）治疗了31例寻常型银屑病患者，治疗剂量固定为10～15 J/cm2，每周治疗3次，共48次，治疗后患者PASI评分从治疗前（23.28±9.28）下降至（7.55±6.79），P＜0.05为差异有统计学意义。仅有1例患者灼痛感，1例患者瘙痒，其他无明显不良反应。Nisticò等[3]首次用UVA1治疗PPP，取得了满意的疗效。33例中、重度（PPPASI评分 2.4～11，平均8.8）PPP 患者，治疗剂量为 80～140 J/cm2，每周 2～3次，共治疗3个月，82%患者皮疹好转，PPPASI评分明显下降，36%患者皮损痊愈。平均治疗5次（2周）后，所有患者的症状及PPPASI评分均有所改善，治疗8周后，PPPASI评分显著降低。有8例患者照射第1、2次后有轻度红斑及瘙痒，仅有2例患者出现水疱，外用1%氢化可的松软膏3 d后缓解，无其他不良反应。Nisticò等[3]提出UVA1可以作为PPP的一线治疗方法。由于PPP皮疹较顽固，本研究采用大剂量80 J/cm2UVA1治疗。在本研究中，治疗结束后的PPPASI评分较治疗前明显下降，52（89.6%）例患者PPPASI评分较治疗前下降 50%以上，43（74.1%）例患者PPPASI评分较治疗前下降75%以上，有效率89.66%。在本研究中，UVA1治疗不仅取得了满意的临床疗效，而且患者的生活质量也有所提高。UVA1治疗PPP的作用机制尚不明确，可能与其穿透力强，可通过多种通路诱导T细胞凋亡，下调各种炎症细胞因子有关。