葛雨然 汤春波

牙体缺失是口腔最常见的疾病之一，它严重影响患者咀嚼、发音、美观和功能的同时，也威胁口颌系统的健康。种植义齿因能较好地恢复咀嚼功能、对邻牙无损伤、兼具美观舒适等特点，现已成为牙体缺失甚至牙列缺失的首选修复方案。不过，伴随着螺丝固位种植修复体的广泛应用，其固定螺丝孔处的微渗漏成为影响种植义齿长期效果的因素之一。因此，选用何种充填密封材料或方式以封闭基台或修复体的中央螺丝通道，使其防止固定螺丝松动滑出的同时，也尽可能减少种植体内微生物的定植感染，成为临床上亟待解决的问题，充填材料的性能优劣将直接影响种植修复质量和远期疗效。

1.种植体微渗漏

研究证实，种植修复体内部与口腔并非完全隔绝，种植义齿内部的任何一个空间都可为微生物的进出或定植创造条件[1]。其中，种植体-基台连接处(IAI，implant-abutment interface)的微间隙和修复体螺丝口是种植修复体产生微渗漏的重要来源[2]。

1.1 种植体-基台微间隙 随着材料设计的不断精进，莫氏锥度等连接方式的逐渐更新，种植体与基台的连接愈发密合，可将种植体-基台连接处的微间隙降至10μm以下，然而，口内细菌的直径多在2μm以下[3]，因此，在咬合力产生的泵吸作用下，口内存在的细菌及其毒素可轻易通过种植体-基台间最紧密的连接处，使种植体空腔内容物不断与口腔进行交换，不可避免得产生微渗漏[4,5]。

1.2 固定螺丝孔 另一方面，固定螺丝通道也是种植义齿潜在的感染渠道。对于螺丝固位的种植修复体而言，用螺丝固定种植义齿的上部构件，并对遗留的螺丝通道进行封闭填充，以恢复修复体的咬合、隔离口腔环境并防止固定螺丝滑出。不过，由于口内分泌的唾液中存在各种酶类，pH和温度也随时间不断变化，螺丝上方的封闭材料和粘接材料难免发生损坏，材料与螺丝孔周壁的密合强度也相应降低，形成微渗漏[6]。

1.3 微渗漏与种植体周围炎 绝大多数种植体和基台都是中空的，不论以上述何种渠道产生微渗漏，都意味着口腔致病菌及毒素可渗入种植修复体空腔内[7]，借助内部适宜的温度湿度及无氧环境，厌氧致病菌群将在这温床内定殖、代谢，产生异味[8]，细菌及其产物再通过内外交换持续刺激种植体周局部软硬组织，引起大量炎性细胞反复浸润，慢性炎症反应最终将导致种植体周骨组织吸收[9,10]。因此，尽可能减少甚至避免种植修复体内的菌群感染对于种植体周软硬组织的长期稳定性至关重要[11,12]。

2.现有充填材料

研究发现，种植体内部微生物种类和数目的多少很大程度上取决于充填材料的密封性能[13]。现阶段，临床上用于种植义齿充填的材料以脱脂棉、暂封牙胶和聚四氟乙烯带等为主，其选用多取决于临床医师的习惯[14]。

2.1 脱脂棉 第一代充填材料以脱脂棉为代表，它价格低廉，应用广泛。不过，在用于种植修复体充填时它却暴露出一些缺陷[15,16]：①脱脂棉理化性质不稳定，作为有机物易腐败；②与牙胶或聚四氟乙烯带相比，脱脂棉密封效果较差，无法有效隔绝口内有菌环境；③充填后所形成的开放、有机的支架性结构，为厌氧细菌的繁殖提供条件，患者常自觉口腔异味；④脱脂棉结构松散，不易被再次完整取出，残留部分将阻碍固位螺丝旋出，对临床治疗操作带来不便。

2.2 牙胶 作为根管治疗最常用的充填材料之一，牙胶(gutta-percha)的密封效果得到许多临床实验的证实[17,18]，较棉花、聚四氟乙烯等材料具有优势。不过，牙胶易与螺丝及螺丝通道周壁粘连，往往阻碍了螺丝刀与螺丝的通路，后期修复体若想拆卸极为繁琐，临床操作难度增加且有可能损伤螺丝，因而牙胶的应用受到限制。此外，暂封牙胶由于无法灭菌，用于口内存在感染风险；它也不具备抗菌性，一旦出现微渗透，细菌仍易定植，无法从根本上阻止细菌侵犯。

2.3 聚四氟乙烯 膨体聚四氟乙烯(e-PTFE，expanded polytetrafluoroethylene)俗称水管生胶带，由聚四氟乙烯树脂经拉伸等特殊加工方法制成，具有超微网状结构，光滑惰性表面阻碍细菌的粘附[19]，是一种新型的医用高分子材料。现用作种植义齿的充填材料，它理化性质稳定、密封性较好、黏附力和表面能低因而临床操作简单、方便取出[20]。国外一些文献中已报道了聚四氟乙烯用于种植义齿的具体充填方式，步骤如下：1)以2%氯己定清洁螺丝孔，以异丙醇置换后吹干；2)将聚四氟乙烯卷成长柱状送入螺丝通道内并填充密实，预留螺丝口下1mm的距离以树脂充填[21,22]。不过，聚四氟乙烯自身同样不具备抗菌性，在口腔复杂多菌的环境下能否抵御口腔菌的入侵尚有待进一步研究证实。

目前为止，针对种植体基台或牙冠螺丝通道内充填材料的研究尚少，临床上使用的材料多样，方式各异，缺乏循证医学证据指导规范[23]。

3.充填材料的改良

由于口腔环境的特殊性，当前尚无任何一种材料的密封性能够完全避免螺丝孔处的微渗漏[24]，而反复微渗漏后所带来的细菌感染必然会对种植体周软硬组织造成不利影响。那么，能否使种植义齿内部具备抗菌性呢？有学者尝试在填充聚四氟乙烯前局部应用氯己定和异丙醇[25]，这种方法虽然无法保持长期的抗菌效果，也为临床提供了新思路，即应用本身具有长效广谱抗菌性能的新一代口腔种植填充材料，当微渗漏产生，细菌侵入时，充填材料也能够接触抑/杀菌或者通过释放抗菌剂主动抑/杀菌，达到降低细菌感染发生率，保护种植体周软硬组织免受细菌侵害的目的。

沿着这一思路，不少研究已经集中于在聚四氟乙烯表面装备抗菌剂，为种植体内部有效抗菌提供可能。不过，聚四氟乙烯作为一种疏水性材料，抗菌剂难以通过一步法直接包被于其上。

3.1 聚四氟乙烯表面装备复合材料 李国平等[26]以氨基聚酰胺-胺型树形分子(G4.0-NH2PAMAM)为模板制备Ag/PAMAM纳米复合材料(Ag·DENPs)，利用了Ag·DENPs与聚四氟乙烯膜表面的氢键作用，通过超声沉积的方法制备出了PTFE-Ag/PAMAM复合膜，显著改善PTFE膜表面亲水性，对大肠杆菌及金黄色葡萄球菌具有抑菌作用。表明Ag·DENPs的引入可以改善PTFE的抗污染性及抑菌性。Wang Y等[27]通过类似的方法制备出的ePTFE-g-PAA/Ag杂化膜，实验证明也具有良好的广谱抗菌性能。

3.2 聚四氟乙烯表面改性 聚四氟乙烯表面改性的关键在于通过表面改性剂改善其亲水性，为后续抗菌剂的装备提供有利条件。刘文芳等[28]通过多巴胺对聚四氟乙烯表面改性，增加其亲水性，随后成功将溶菌酶等抗菌剂固定于其上；Yaghobee等[29]则在此基础上将四环素、阿莫西林、氯己定包被于聚四氟乙烯膜上，实验证实改性后的聚四氟乙烯可显著抑制变形链球菌和伴放线放线杆菌这两种代表性口腔菌的活性。

不过，聚四氟乙烯改性后所包被的抗菌剂能否得到有效可控释放，是否能够在种植修复体内部有效发挥抗菌灭菌效应，其抗菌或灭菌效力可以维持多久，还需相关临床实验进一步验证。

4.总结与展望

口腔是个复杂的有菌环境，种植修复广泛应用的同时，也面临口内细菌的感染威胁。除了种植体-基台处的微间隙，修复螺丝通道也是微渗漏的薄弱环节。为提高种植义齿长期修复效果，一方面应尽可能减少微渗漏，另一方面更急需一种密封性能好、理化性能稳定、同时具有一定持久广谱抗菌能力的新一代口腔种植充填材料，目前学者们已就聚四氟乙烯表面抗菌化修饰展开研究，未来能否有效应用于临床仍需大量实验证实。