刘星 王慧 陈实 熊箐箐 卢爱敏

摘 要 目的：探討基于医联体的社区早期康复训练急性脑梗死患者的疗效和可行性。方法：将经CT、MRI检查确诊的首发急性脑梗死，且引起肢体功能障碍的患者122例随机分为干预组（强化康复训练）和对照组（规范治疗）。干预组有患者62例，平均年龄（59.7±11.4）岁，其中男性35例，女性27例；对照组有患者60例，，平均年龄（63.2±12.7）岁，其中男性36例，女性24例。干预组在药物治疗的同时进行强化康复训练，对照组给予临床药物治疗的同时进行常规的康复治疗。分别于入院时和治疗后60 d后测评运动功能（Fugl -Meyer运动功能积分法）和日常生活能力（Barthel指数评分）。结果：经60 d的治疗后，两组Barthel指数评分及Fugl -Meyer积分均有明显改善（P<0.001），但干预组的改善幅度均明显优于对照组（P<0.001）。结论：基于医联体的社区早期介入强化康复训练可明显提高急性脑梗死患者的肢体运动功能和日常生活活动能力，有效提高患者的生活质量。

关键词 急性脑梗死；社区早期康复训练；疗效

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）24-0056-04

Observation of the curative effect of community early rehabilitation training for patients with acute cerebral infarction based on medical conjoined body

LIU Xing1， WANG Hui2， CHEN Shi3， XIONG Jingjing1， LU Aimin1

（1. Inpatient Department of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. Neurology Department of Dahua Hospital， Shanghai 200237， China； 3. Medical Department of Caohejing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200235， China）

ABSTRACT Objective： To explore the efficacy and feasibility of community early rehabilitation training for patients with acute cerebral infarction based on medical conjoined body. Methods： One hundred and twenty-two patients with acute cerebral infarction diagnosed by CT and MRI and with limb dysfunction were randomly divided into an intervention group （intensive rehabilitation training） and a control group （standard treatment）. In the intervention group， there were 62 patients with an average age of （59.7±11.4） years， including 35 males and 27 females； in the control group there were 60 patients with an average age of（63.2±12.7） years， including 36 males and 24 females. The intervention group received intensive rehabilitation training at the same time of drug treatment， and the control group was given clinical drug treatment at the same time of routine rehabilitation treatment. The motor function（Fugl Meyer motor function score） and the ability of daily living（Barthel index score） were measured at admission and 60 days after treatment. Results： After 60 days of treatment， Barthel index score and Fugl-Meyer score in both groups were significantly improved（P<0.001）， but the improvement rate in the intervention group was significantly better than that in the control group（P<0.001）. Conclusion： Intensive rehabilitation training for early intervention in the community based on medical conjoined body can significantly improve the limb motor function and daily living ability of patients with acute cerebral infarction， and effectively improve the life quality of patients.

KEY WORDS acute cerebral infarction； community early rehabilitation training； curative effect

急性脑梗死是一种发病率高、致残率高的疾病。目前临床上对急性脑梗死康复的认知尚不足，认为早期应静养等待疾病的自然恢复，且常常照料过于周到，不让患者参与力所能及的自理活动。病重或年迈患者因卧床不起，从而导致废用综合症[1]。由于缺乏康复知识、康复手法粗暴、或者因急于求成而训练强度和训练量过大，造成过用和误用综合症[2]。发病后尽早进行康复训练可最大程度地促进功能恢复，减轻残疾[3]。本文旨在观察基于医联体的社区早期介入康复强化训练急性脑梗死患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

以2015年4月-2018年6月收治的122例急性脑梗死患者为研究对象。研究对象是被上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心及邻近社区卫生服务中心初步判断，经医联体内对应二、三级医院头颅CT或MRI明确诊断并治疗3～15 d病情稳定后转回康复治疗的患者。所有病例按入院先后顺序使用随机数字表分组。干预组有患者62例，其中男性35例，女性27例，平均年龄（59.7±11.4）岁；左侧肢体瘫痪34例，右侧肢体瘫痪28例。对照组有患者60例，其中男性36例，女性24例，平均年龄（63.2±12.7）岁；左侧肢体瘫痪31例，右侧肢体瘫痪29例。两组患者合并高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病共存情况差异无统计学意义（P>0.05）；性别、年龄、瘫痪侧别、病变性质及入院时病情严重程度方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

入组标准：（1）所有病例符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]，经CT或MRI检查证实；（2）上海市徐汇区华泾镇社区和近邻社区的首次发病者，年龄≤75岁；（3）患者生命体征稳定，意识清楚；（4）单侧瘫痪；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）伴有其他中枢神经系统疾病者，如脑出血、脑外伤、脑肿瘤占位等；（2）患有心、肝和肾等脏器严重障碍者；（3）已存在患肢瘫痪，再次出现患肢瘫痪加重的再发性脑梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 医联体康复机制

上海华泾镇社区卫生服务中心开设有特色康复专科。大华医院神经内科主任医师每周为社区卫生服务中心提供查房、诊疗指导、康复方案制定。社区卫生服务中心定期派人至大华医院神经内科和康复科进修、学习。形成上、下联动的医联体康复机制。

1.2.2 康复方法

两组患者均接受常规规范的治疗，根据患者病情采取控制血压、血糖、血脂，抗血小板，改善受损脑细胞代谢，清除氧自由基和预防应激性溃疡等药物治疗措施。并向患者和家属告知急性脑梗死的预防和治疗相关知识；针对可能出现的悲观情绪和心理障碍为患者树立治疗信心。

康復训练中，对对照组患者提供常用的的运动疗法（2次/d，20 min/次）、推拿（2次/d，20 min/次）、针灸（1次/d，30 min/次）、中医定向透析疗法（2次/d，20 min/次）、督灸（2次/d，4 h/次）等。由康复师配合家属、护工进行基本训练。干预组是在此基础上对患者进行强化训练，由大华医院主任医师提供康复指导，由社区卫生服务中心康复师、护师和家属、护工等协同实施治疗。训练内容：（1）保持正确的床上卧位，使肢体处于功能位或抗痉挛部位，每2 h左右变换1次体位；让关节进行适宜活动及训练以维持关节正常活动度，先从健侧开始，然后参照健侧关节活动范围训练患侧，2次/d，30 min/次。在肌张力增高、肌力增加时，在被动运动基础上合并主动运动，主、被动运动各2次/d，30 min/次。在上肢屈肌和下肢伸肌有共同运动时，上肢进行自我主动辅助训练，主要应用Bobhth握手（双手手指交叉握紧，患手拇指在上）的方法进行练习。下肢采取抗痉挛体位，并经常变换体位[5]。（2）宜采取患侧侧卧位，头用枕头支撑，躯干大致垂直，患侧肩胛带充分前伸，肘腕伸展，上肢置于前面的枕头上，患侧髋、膝屈曲置于前面似踏出一步远的枕头上，足不要悬空。（3）进行坐起及坐位平衡训练。患者首先侧移至床边，将健腿插在患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。当躯干有一定的控制能力时，可让患者用健手从身体一侧向另一侧拿/放物体，并不断向外摆放，以增加坐位平衡的难度。从各个方向推拉患者，强化平衡反应。（4）随着患侧上下肢负重能力的提高，即开始迈步和上下阶梯训练。（5）日常生活能力训练，如进食、洗澡、更衣、入厕、行走、言语训练等，3～4次/d，30 min/次。指导家属、护工等帮助患者训练[6]。

两组患者每周康复5 d；2周为一个疗程并评定疗效和做必要的调整，共治疗4个疗程。

1.2.3 评定方法

采用功能独立性评定和改良的Barthel指数评分法评估日常生活活动能力（ADL）[7]。肢体运动功能评定采用Fugl-Meyer运动功能积分法，侧重评定患者肢体的实际残疾程度，包括反射活动、协同运动、反射、关节稳定性、协同能力与速度等。共分四个等级，临床意义分别对应轻度、中度、明显、及严重运动障碍，上肢满分为66分，下肢满分为34分[8]。Barthel指数评定主要包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、肛门控制、膀胱控制、入厕、床椅转移、行走、轮椅操作（代替步行）、上下楼梯等11项内容，总分100分，每个活动评级可分5级，不同级别代表不同程度的独立程度，级数越高，代表独立能力越高，分值越高，表明恢复越好。分别在患者入院时和治疗60 d做2次评定。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者Fugl-Meyer运动功能积分比较

入院时两组患者的Fugl-Meyer运动功能积分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗60 d后，干预组Fugl-Meyer运动功能积分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。将上下肢Fugl-Meyer运动功能积分转化为最大程度的百分比（上肢积分除以66，下肢积分除以34）后进行比较，治疗前干预组上肢和下肢的Fugl-Meyer运动功能积分平均值分别为最大程度的18.9%和29.2%，对照组分别为18.6%和30.5%；治疗后干预组上肢和下肢的Fugl-Meyer运动功能积分平均值分别为最大程度的68.1%和76.5%，对照组分别为43.0%和55.5%，差异均有统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组患者Barthel指数比较

入院时两组患者的Barthel 指数差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗60 d后，干预组Barthel 指数积分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

急性脑梗死患者由于脑血管病变导致肢体运动障碍，而功能恢复受多种因素的影响。康复是改善脑梗死患者功能和降低致残率最有效的方法之一，是神经系统整体治疗不可或缺的关键环节。近年来脑梗死诊疗指南均推荐早期康复治疗。国内王欣等[9]研究发现，早期康复训练可明显改善脑梗死患者的运动功能和感觉功能。动物实验研究也发现，经过早期康复治疗后，脑梗死大鼠的运动功能显著改善，梗死体积减小，证实中枢神经系统损伤后引起的突触反应性再生、神经递质合成的改变、去神经后超敏性、以及损伤区域神经因子产生等现象[10]。

本研究结果显示，入组时两组患者的上、下肢运动和日常生活能力均明显受损，Fugl-Meyer积分和Barthel指数均偏低，干预后两组积分均有明显提高。但干预组比对照组有更大的提高。有研究发现脑梗死后所致上肢瘫痪程度较下肢瘫痪程度严重，且上肢恢复比下肢更为困难[11]。而康复治疗对于上肢功能的恢复尤为重要，因上肢以灵活及协调运动为主，其在大脑中投影体积的占比明显大于下肢，而下肢是以负重等为主。在脑血管意外患者中，上肢功能供血区梗死机会更大，上肢障碍发病机会高于下肢[12]。本研究Fugl-Meyer积分对比也存在此现象。说明上肢更需要求早期、积极地强化训练。

基于医联体的康复治疗有利于资源共享，有利于全科医生康复理念的转变和康复技能的提升。也有利于患者及家属的理解支持、配合，提高了患者的依从性，缩短康复时间，改善治疗效果，提高患者的生活质量[13]。本研究的结果表明，基于医联体的社区早期康复治疗脑梗死是可行的。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组， 神经康复学组.中国卒中康复治疗指南简化版[J]. 中华神经科杂志， 2012， 45（3）： 201-204.

[2] 中华医学会神经内科分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中华神经科杂志， 2010， 43（2）： 14.

[3] 代伟， 张捷. 早期康复治疗急性脑梗塞患者中的应用研究[J]. 河北医学， 2011， 12（12）： 1606-1609.

[4] 中华医学会神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志， 1996， 29（6）： 379-381.

[5] 徐道华， 殷立青， 衣永尚. 早期康复治疗对急性脑梗塞患者生活能力的影响[J]. 中医学报， 2011， 26（2）： 214-215.

[6] 高聪， 蒲蜀湘. 早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者肢体功能及日常生活能力的影响[J]. 康复医学杂志， 2001， 16（1）： 27-29.

[7] 廖鸿石， 朱镛连， 吴弦光， 等. 脑卒中的康复评定和治疗[M]. 北京： 华夏出版社， 1996： 8-24.

[8] 高霞， 黄松波， 王茂斌. 脑卒中患者上下肢功能障碍恢复的比较[J]. 中国康复医学杂志， 2000， 15（1）： 23-25.

[9] 王欣， 田秀娟， 王金玲， 等. 综合康复治疗对脑卒中急性期运动功能的疗效观察[J]. 中国康复， 2013， 28（1）： 15-16.

[10] 张扬， 陈为安， 毕涌， 等. 早期综合康复训练对急性脑梗死患者预后的影响及危险因素分析[J]. 中国康复， 2014， 29（3）： 167-169.

[11] Dumcan PW， Goldsterin LB， Homer RD， et al， Similar motor recovery of upper and lower extremities after sroke[J]. Stuoke， 1994， 25（6）： 1181-1188.

[12] 谢冬玲， 朱丽芳， 刘惠宇， 等. 针灸治疗配合康复训練对急性脑梗死患者上肢功能恢复影响[J]. 中国临床康复， 2003， 7（13）： 1995-1996.

[13] 王文成. 早期社区康复对脑梗塞患者日参生活质量的影响研究[J]. 临床医药文献杂志， 2014， 1（7）： 1190-1193.