顾秋千 袁春兰 韩一平

摘 要 通过阐述临床思维能力的建立和培养在全科医师培训中的重要性，使青年全科医师掌握基本的临床思维和学习方法，从而拓宽知识面、培养批判性临床思维、提升职业核心能力，成为优秀的全科医学人才。青年医者们应善于思考，勤于实践，敢于突破创新，不断深化与开拓临床思维能力，体现医者的智慧与价值。

关键词 全科医学；全科培训；临床思维

中图分类号：R4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）24-0013-03

Analysis of the establishment and cultivation of clinical thinking in general practice training

GU Qiuqian1， YUAN Chunlan1， HAN Yiping2

（1. Medical and Education Department of Jiuting Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201615， China； 2. General Medicine Science and Education Research Office of First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT By expounding the importance of establishing and cultivating clinical thinking skills in the training of general practitioners， young general practitioners can master basic clinical thinking and learning methods so as to broaden their knowledge， cultivate critical clinical thinking， enhance professional core competence and become excellent general practitioners. Young doctors should be good at thinking， diligently practice， dare to break through innovation， continuously deepen and develop clinical thinking ability， and reflect the wisdom and value of medical practitioners.

KEY WORDS general practice； general practice training； clinical thinking

臨床思维是医师在临床工作中通过对患者的病史问诊、体格检查和辅助检查等步骤，运用医学科学、自然科学、人文社会科学和心理行为科学等多方面知识，以患者为中心，将所得信息进行归纳、分析及推敲的思维活动[1-2]。正确、有序、渐进的临床思维方式和良好的思维习惯是医师成功的关键和医疗安全的保障，合格的全科医师应具备扎实的医学理论基础、娴熟的物理诊断技能及敏锐的疾病洞察力，并在此基础上对患者的病情进行准确的判断及治疗，这也是医师业务水平差距的最终体现。以下将从临床思维的建立与培养等方面阐述几点认识和体会。

1 强化“三基”，善于归纳总结

三基指“基本理论、基本知识、基本技能”。要建立和培养临床思维能力，医学基础理论是根本。清代医者魏荔彤说过：“学者非读万卷书，未可轻言医。”古有孙思邈隐居深山钻研医学著作及药学，终成医学大家；今有中国外科之父裘法祖，学贯中西，开创“裘派”手法。医学界的泰斗与专家教授所展现的扎实的基础知识、高超的诊断水平及出色的诊治能力总是让人心生敬佩。然而，医者取得的成就无一不来自于他们多年的积累与沉淀，没有扎实医学基础理论做铺垫的临床思维犹如无根之木、无源之水，终将归于枯竭。

在刚进入临床工作的时候，多数青年医师都深切的体会到，从医学生到医师的转变绝非易事。由于医学生对疾病的认知仅仅来源于书本，形成的是相对独立的思维形式，当面对真实病例时很难在短时间内将所学到的知识进行整合。因此，青年医师在加深感性认知的同时，应温故纳新，在实践中注重锻炼基本理论、基本知识和基本技能，在完善基础知识的同时进行归纳、分析和总结，不断提升自身基础理论水平。

基础理论和知识的内涵包括多学科理论，还包括许多与之相关联的交叉和边缘学科知识。全科医师不仅应熟记疾病的发病机制、临床表现、实验室检查及治疗措施，还应将其与其他相关疾病进行比较，找出其特有的表现，以便进行疾病的诊断与鉴别诊断。此外，疾病之间的关联也很重要，某些疾病间可能存在相互转化和互为因果的关系[3]。在面对临床案例时，接诊医师如果能够多花一些心思去思考这些问题，可能会有事半功倍的效果。

2 拓宽知识面，注重人文关怀

进入21世纪后，医疗技术水平的发展日新月异，医学不缺少科学技术，唯独缺少人文关怀，只有将医学技术与人文关怀有机结合，才能成就人类医学，促进人类健康[4]。医师这个职业之所以有其特殊性，是因为面对的对象是人、是生命。人类的健康或疾病状态受社会环境、家庭环境及经济基础影响，这些因素可以直接或间接地影响器质性疾病的发展与演变。如果医师在诊断和治疗过程中机械地将疾病与患者个体分隔开，忽略了给予患者合理的生物和心理治疗，往往很难取得良好的疗效。换个角度而言，就是要求医师在疾病诊治的过程中具备同理心。面对患者时，除了帮助他们摆脱身体的病痛，应主动关注和了解患者的生活环境及心理状况，体会他们的痛苦、担忧和恐惧。

全科医师是国家基本医疗服务的执行者，能更多地利用社区和家庭资源。這个医疗群体的工作不仅包括认识、判断和诊治疾病，还包含康复和预防指导[1]，他们更贴近社区居民的生活，是居民的健康守门人。近年来，区域医疗联合体的建立促进了社区卫生服务中心与二、三级医院的密切联动，除危重、疑难疾病患者能够向上转诊外，患者回归社区后也能够在社区卫生服务中心得到持续性照顾及后续诊疗，社区医疗模式正向着多学科协作的渗透性方式转变。而全科医师作为社区医疗实施的主体，更需要具备广泛的医学知识面、丰富的生活经验、高尚的人文情操和高度的工作责任感。

3 培养批判性临床思维，坚持辩证施治

当今医疗进入了前所未有的高速发展时代，各类高、精、尖医疗设备及辅助检查手段都能够协助临床医师检测到更多宏观或微观的病变[2]。因此，不少人认为临床思维变得越来越不重要，但随着疾病谱的变迁，疾病所表现出的症状和体征越来越不典型。在接诊患者时，若一味强调典型症状体征或过分依赖辅助检查结果，而不运用辩证思维去思考、比较、鉴别病症，同样会造成误诊及漏诊。

辩证与批判是一种洞察力、辨别力和判断力，能使我们在思维过程中擅于分析、综合所掌握的知识和信息[5]，从本质上系统、完整地认识对象，摒弃经验主义、先入为主、以偏概全等狭隘的思维方式，并最终做出明智决断[6]。

全科医师相较专科医师而言，往往更先、更多的接触到患者，这一阶段的辅助检查手段相对有限，因此辩证与批判的科学临床思维就显得尤为重要，这不仅关系到疾病的正确诊断与治疗，还关系着疾病的精确转诊。清代医者有云：“医不难于用药，而难于认证，临病若能三思，用药终无一失。”当代外科专家吴咸中教授也曾指出：“医师成才需要学习辩证法并注重研究临床思维。”由此可见，没有哪一项高科技设备可以代替科学的临床思维，也没有哪一项特异性指标可以代替医师实施临床决策。

4 深化临床思维，提升职业核心能力

20世纪以来，医学教育经历了3次重大改革[4]，逐渐从以搭建医学基础理论知识框架为目标的教学方法转变为以问题为导向（PBL）、案例为基础（CBL）及基于团队合作（TBL）的教学模式[7]，新的教学模式旨在使青年医师们通过认知、思考、实践的过程不断深化和开拓临床思维能力，加强团队合作，从而实现以职业胜任能力为核心的全面医学人才的塑造及培养[7-8]。

授人与鱼，不如授人与渔。全科培训也正是遵循以岗位胜任力为导向的教学理念，整合多种形式的理论、临床实践和考核评价[9]，让全科医师在临床学习中得以不断总结、思考和实践。总结的必要性在于寻找规律，不同患者、不同疾病或不同疾病时期，其主诉、临床表现及预后各不相同[10]。适时总结能够使青年医师懂得如何因人而异的进行有效医患沟通；如何异中求同的得出疾病诊断依据；如何同中存异的开展个体化有效治疗与宣教指导。思考的重要性在于提升技能，在疾病诊断与鉴别诊断中，应对疾病的异常症状特点、伴随症状、发病相关病史及相关检查结果等进行分析、思考[11]，将书本中典型的特征进行剖析，运用知识原理认识临床实际中存在的差异性和非特异性，完善和深化临床思维[12]。实践的关键性体现在提升职业核心能力，青年医师通过临床实践的沉淀，丰富和增加感性认识，从而不断地提升正确诊治疾病及处理复杂问题的能力。

吴阶平院士曾经说过：“医学生成长道路中的转折点是从重视思考到擅于思考。”良好的临床综合思维能力不会凭空产生，青年医者们应该善于思考，勤于实践，在万变中找到不变的规律[8]，在规律中敢于突破创新，不断深化与开拓临床思维能力，体现医者的智慧与价值。

5 结语

全科培训中临床思维的建立与培养，不仅仅需要先进的理念、优质的带教条件及个人的智慧，更需要医疗各界多方努力。期待更多优秀的青年医师加入到全科医学队伍中来，做好广大人民群众健康的守门人，为国家基层医疗事业的发展贡献自己的力量。

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