钦晓英 朱薇 项小燕 陈立姣

作者单位：310014浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）

经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉、头静脉等）穿刺插管，并将导管末端送达上腔静脉的导管［1］。20 世纪90 年代初在美国开始使用，是一种安全的置管方式［2］。其材质柔软、易曲、耐用，有长期、安全、无痛的优点，PICC 置入部位需要维护1 次/周，但导管维护不当，易出现敷贴松脱、导管滑出、堵塞、穿刺点出血、感染等问题，影响患者的后续治疗［3-4］。随着PICC 护理团队的壮大以及专业化使得该项技术的应用越来越广泛，工作越来越精细，PICC 的日常管理工作也变得越来越关键，为了解PICC 目前的日常管理现状，以助于提高留置导管的安全性和有效性，本文对PICC 日常管理的现状作如下综述。

1 导管维护

PICC 置管后维护技能内容包括日常维护（更换穿刺点的敷料，更换导管接头、冲管和封管）、各种并发症观察与处置、堵管等处理。导管维护需遵循中华人民共和国卫计委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》和美国静脉输液实践标准的PICC 维护指南。PICC 维护管理应由经过培训合格的护理人员完成，并要有规范的标准化操作流程。

1.1 更换接头 正压接头在PICC维护中减少了感染可能性，从而切断了外源性感染途径，防止医院内感染的发生。因不接针头，100%防止针刺伤，避免职业暴露。

1.2 冲洗导管 每次静脉输液前，输血或血制品、输注TPN等粘滞性药物后均需冲管。有研究者［5］在2002 年对50000家庭护理患者的研究中发现导管功能障碍通畅的损失是最常见的并发症。孙文彦等［6］指出采用脉冲式冲管，即推一下、停一下的方法，使冲管液体在导管内形成小漩涡，彻底冲尽管壁内的药液及血液。使用预冲式导管冲洗器对PICC 进行冲管，不仅可以降低堵管的发生率，还可以降低导管相关性血流感染率［7］。

1.3 封管 临床上常使用的封管溶液有肝素稀释溶液、生理盐水溶液、尿激酶溶液和SASH。封管方式有使用肝素帽封管、可来福无针密闭输液接头封管和双重正压封管。涂伟妹等［8］经临床90 例PICC 三种封管方法的比较证实，采用可来福正压接头加生理盐水脉冲式封管可避免刺激性药物及大分子药物在导管的沉积，明显减少了导管堵管及静脉炎的发生。使用肝素帽封管时，肝素帽内先预冲满生理盐水，然后接头皮针脉冲式冲管，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔，使针头退出过程中，导管内始终保持正压状态。不能将针头全部插在肝素帽内，这样推完封管液后退出针头会使血液随拔针时的负压倒流入导管，导致血液凝固发生堵塞［9］。曾丽吟等［10］评价了无菌生理盐水与肝素盐水两种不同封管液预防经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）血栓形成和导管堵塞的效果及安全性。结果发现采用肝素盐水封管预防PICC 血栓形成和堵管发生的效果优于无菌生理盐水封管。范玉红等［11］特别探讨了生理盐水脉冲式封管在PICC 安全封管的安全性。选取PICC 置管的老年患者随机分为实验组和对照组，输液后对照组用1U/ml 肝素稀释液脉冲冲管，实验组用20 ml 生理盐水连续脉冲冲管。比较两组患者插管前及拔管后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及拔管时管道血栓附着情况。结果两组患者血栓形成率均为2.3%，实验组患者PT 及APTT 较对照组明显降低（P ＜0.05）。提示老年患者在PICC 置管时应用生理盐水具有方便、性价比高、无风险等优点。曾敏等［12］在两种冲管方法预防肿瘤化疗患者PICC 导管堵塞效果比较中证实在实施常规A（assess，抽回血）-C（clear，脉冲式冲管）-L（lock，正压封管）导管维护基础上，加入间歇期抽吸式冲管。先常规消毒，分离可来福无针密闭式接头，再用乙醇棉片消毒，用10ml注射器抽生理盐水2 ml 直接连接PICC 末端。采用脉冲式抽吸方法抽回血（PICC 4Fr 导管腔容纳量约1.5ml，回抽量为管腔容纳量的2 倍），回血弃之，重新用10ml 生理盐水脉冲式冲管，再接无针密闭接头。肝素液正压封管，最后用无菌敷料包裹可来福无针密闭式接头，能有效减少肿瘤化疗患者导管堵塞发生率。

1.4 撕贴膜 贴膜应逆向撕除。一手用无菌棉棒按住导管末端，一手注意从下往上的方向，角度与上臂平行，避免与上臂垂直，边按住导管边撕开透明膜，可避免导管脱出。

1.5 导管外露长度 导管外露长度一般为3～5cm。体外导管留置过长，导管易于暴露与盘曲，而且不易固定；留置过短连接器与导管之间无法摆放成半弧形易形成角久之导致损伤导管［13］。

1.6 穿刺点及周围皮肤护理 严密观察穿刺处有无渗血、渗液、出血、疼痛、瘙痒，触摸穿刺点周围有无硬结，血管是否呈条索状。使用0.5%碘伏点状消毒3 次，穿刺点未愈合时，不宜使用酒精清洁，以免对伤口过分刺激造成愈合困难。石油醚去除胶布痕迹，75%乙醇清洁皮肤后，安尔碘消毒皮肤，直径＞20cm。范祖燕等［14］证实常规清洁消毒后，再75%乙醇脱碘待干，能有效预防贴膜引起的春夏季皮肤过敏。刘晓萍等［15］证实0.1%洁尔灭酊消毒剂在PICC 导管的维护消毒中优于安尔碘消毒剂。尤其是对夏季易出汗、皮肤易过敏和对碘过敏的患者。近年来多篇文献报道了葡萄糖酸氯己定用于血管导管置管及维护期间的皮肤消毒更加安全、有效［16］，吴玉芬等［17］提出在PICC 维护方面采用2%葡萄糖酸氯己定消毒具有安全，且省时方便、敷贴不卷边等优势，更符合人性化护理的理念。

1.7 更换敷贴 待消毒液完全干后贴膜。正确的固定应采取无张力性粘贴。导管与连接器摆放形状呈半弧形固定，严禁扭曲、折压、成角。杨怡等［18］指出用3M 免缝胶带固定方法，即在导管出贴膜的边缘处用三根3M 免缝胶布加强固定，第一根胶带沿透明贴膜边缘将导管横向固定，第二根胶带将导管蝶形交叉固定，第三根胶带在前一根交叉固定的胶布上横向固定，第四根胶布将输液接头横向固定在皮肤上，将显著降低带管期间的脱管率，有效改善患者对PICC 导管的依存性，从而提高患者 PICC 导管的临床带管时间。万虹等［19］推荐使用IV-3000 无菌敷膜，其具有无菌、透气、粘性好及不过敏等优点。范祖燕等［14］证实乙醇能有效预防春夏季节的PICC 置管后透明贴膜过敏，减轻患者的痛苦，提高PICC 置管的安全性。王晓燕［20］证实在原先固定方法基础上又添加了一新步骤，能有效防止导管从连接的减压套管处破损。即最后在保持连接器的减压套管与导管相接处呈直线，并在此处与导管长轴呈垂直方向，将思乐扣的备用胶条加强固定。固定后，让患者屈肘检查导管体外部分有无折曲，无折曲方为固定良好。陈苏等［21］认为为了确保PICC 导管有效固定，使用无缝合固定施乐扣可降低导管相关并发症的发生率。但由于护理人员对施乐扣皮肤保护膜的认知程度总体有待提高，导致使用中存在安全隐患。应对各级医院护理人员的PICC 维护知识进行专门培训，使新技术在临床得以安全推广。

1.8 拔管 造成PICC 拔管困难的原因较多，拔除前应做好充分的准备，包括患者的心理护理和一般的抢救设施；拔管时采取合理体位和均匀的力量，一旦遇到阻力必须停止操作，仔细检查和分析，必要时行X 线或B 超检查，明确原因后再考虑对策，切勿强行或暴力拔管，以免出现断管危险或栓子脱落而危及患者生命。拔管后常规按压止血，消毒包扎。拔除后应检查导管的完整性，保持穿刺点24h 密闭，愈合期间忌碰水。

1.9 记录 每次维护后均应记录在册，建立PICC 患者导管维护档案，做到有据可查。加强护理人员的法律意识和风险意识，提高护士的工作责任心。记录维护内容包括：维护日期、床号、姓名、性别、年龄、穿刺静脉、导管品牌、敷料、留置时间、发生情况、处理措施、患者反馈意见等。发现问题应尽量将可能发生的情况告知患者，让患者心中有数，避免医疗护理纠纷。同时应特别告知潜在危险因素。

2 健康教育

健康教育在患者整个带管期间均十分重要，尤其是带管出院患者。为防止带管期间各类导管并发症的发生，要重点指导患者肢体活动、生活注意事项、异常情况的处理等。正确指导其如何观察穿刺部位的情况，督促其换药冲管，发现并发症及时与护士联系。钱玉兰等［22］提出实施健康教育路径对PICC 的安全留置及维护管理均起到了关键性的作用，明显减轻了患者的痛苦，延长了导管的留置时间。健康教育能够促使患者形成正确的行为和观念，对留置PICC 的患者进行健康教育已成为临床护理工作的重要内容之一。仿真模拟教学是医学教学改革的热点和方向。在欧美等发达国家，已在医学教育中得到广泛应用，并贯穿于整个教学课程中［23-24］。朱薇等［25］提出通过护患仿真模拟示教能降低PICC 脱出发生率。

2.1 日常生活 带管不影响从事一般日常工作、家务劳动、体育锻炼等，但应避免带管侧手臂提重物；带管可以淋浴，避免浸泡到无菌区，指导患者使用保鲜膜包裹以防穿刺部位进水污染；衣服的袖口不宜过紧，在穿、脱衣服时防止把导管带出。

2.2 运动 活动时避免置管上肢剧烈活动及过度外展、上举、旋转及频繁屈伸活动。带管手臂可适当做些主动运动，如松握拳等动作。

2.3 异常情况 如遇异常情况应及时去医院。常见异常情况有：穿刺点或沿静脉走向皮肤红肿热痛；导管发现回血；敷贴进水或潮湿浮起；导管断裂或意外滑脱等。

3 小结与展望

日常管理的质量是保证导管长期安全留置的关键因素，通过做好对导管的精心维护管理，能有效控制并发症的发生，使PICC 的效益最大化，方便患者，同时更益于护理工作的进行。为了更好的服务、配合PICC 日常管理工作，PICC 维护人员的培训以及对患者的健康教育也非常重要。

PICC 的维护涉及临床护理工作中的每一位护理人员及每一个护理班次，今后还需加强对PICC 维护人员的培训，使之细化和制度化，因为患者的病情不同，输液结束需要冲封管或穿刺处敷料异常需要更换的时机变异性较大，由固定的专业护士专人维护难度较大。所以，应对所有从事临床护理工作、具有护士执业资格的护士进行PICC 维护培训，保证每一位护士掌握PICC 维护技术。这样才能杜绝导管维护安全隐患，保证导管安全有效使用。

再者，必须重视对患者的健康教育，有效的健康教育能避免护理风险，减少护理纠纷。李俊英等［26］研究认为医务人员健康宣教不到位，患者自护能力差是引起PICC 医源性感染的主要原因。导管维护期间要加强与患者之间的沟通，做好带管期间的宣教工作，其中包括运动，洗澡及发生意外的处理让患者知晓并积极配合，避免意外发生，引起纠纷。