田昕 吴建荣 金肖 瞿超骏 卢晓驰 方伟钧

在院内对心搏骤停的患者进行心肺复苏抢救，在高级生命支持阶段，就患者的呼吸支持而言，目前正压通气仍是标准心肺复苏的重要组成部分［1］。机械通气时为了减少气压伤，高压报警设定上限一般尽量≤40cmH2O［2］，但对处于心肺复苏的患者使用该报警值时会反复出现气道高压报警，严重时明显影响对患者呼吸的支持效果，设置气道压报警值过高，又会导致气压伤发生，目前尚无明确该值的推荐设置水平。近年来，作者在一项对心肺复苏时如何合理设置呼吸机参数的临床研究中，对气道峰压方面的数据进行了采集和分析，尝试探讨心肺复苏期间机械通气中气道峰压的报警设置合理范围，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例资料来自2015 年1 月至2018 年6 月期间在院内进行心肺复苏的患者，所有患者在抢救初期完成气管插管后，采用储氧复苏球囊给予人工呼吸支持。因患者刚开始复苏阶段，抢救性医疗操作较多，不适合立即上呼吸机和记录数据，故入组研究的患者心肺复苏时间均＞20min，因为此阶段的患者处于持续的按压以及定时给予肾上腺素治疗等相对稳定的抢救状态，各种操作（气管插管、静脉通路、B 超初筛、血液标本送检等）已经完成，可以考虑使用呼吸机来代替手工的皮囊挤压。另外年龄＜18岁或＞65 岁、有胸部创伤或胸廓畸形、孕妇、有哮喘或肺水肿以及疾病终末期的患者排除在外，共有60 例患者入选。所有患者中男41 例，女19 例；平均年龄（56.6±12.7）岁。患者病因：52 例内科患者中心源性猝死25 例（急性心肌梗死16 例，心肌病5 例，致命性心律失常4 例）；脑血管意外猝死10 例（脑内出血5 例，脑动脉瘤破裂3 例，脑干梗死1 例，大面积脑梗死1 例）；肺源性猝死15 例（痰阻窒息4 例，COPD Ⅱ型呼吸衰竭7 例，急性肺栓塞4 例）；病因不明2 例。8 例外伤患者中脑外伤患者5 例；电击伤2 例；颈椎损伤1 例。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，获得患者家属的知情同意。

1.2 方法 （1）呼吸机的选择和基础参数的设置：使用伟康Eisprit 呼吸机，结合国际心肺复苏与心血管急救指南的要求，潮气量选择7ml/kg，呼吸频率10 次/min。另外选择在容量控制（VCV）模式下使用减速波，峰流速为40L/min，呼气末压力值为3cmH2O［3］，吸入氧浓度（FiO2）为100%，关闭吸气触发功能或将触发水平调至最高。初始设置气道高压报警值为40cmH2O，如果气道峰压＞40cmH2O 则上调至50cmH2O，如果＞50cmH2O 则上调至60cmH2O 为止不再上调。入组患者由专人负责呼吸机参数的调节和记录。所有患者按照2010 年及2015 年［4］国际心肺复苏与心血管急救指南的原则进行救治。（2）气道峰压数据的获取：患者在同一医护人员按压下，机械通气进入稳定状态后，冻结时间压力曲线，用呼吸机自带的测量工具，测量该冻结图形中气道压力的高值并记录，本研究按入院顺序完成60 例患者的数据统计并进行整理分析。

2 结果

2.1 气道峰压高值所在区间的例数及百分比 ≤40cmH2O 14 例（23.3%），41～50cmH2O 35 例（58.3%），51～55cmH2O 4 例（6.7%），56～60cmH2O 3例（5%），＞60cmH2O 4 例（6.7%）。共有76.7%（46/60）的患者气道峰压＞40cmH2O，共有81.6%（49/60）的患者气道峰压≤50cmH2O，共有11.7%（7/60）的患者气道峰压＞55cmH2O，其中5%（3/60）的患者气道峰压在56～60cmH2O，6.7%（4/60）的患者气道峰压＞60cmH2O。

2.2 并发症 在所有气道峰压＜55cmH2O的复苏成功的患者在后续治疗48h 内并未发现有气胸发生，但气道峰压在56～60cmH2O 区间以及＞60cmH2O 的复苏成功后入ICU 进一步治疗的7 例患者中，分别各有1 例患者在12h 内的X 线胸片发现有少量的气胸，1 例自行吸收好转、1 例胸腔闭式引流后好转，这7 例患者在各自的区间气胸的发生率分别是33.3%（1/3）和25%（1/4）。

3 讨论

和普通的患者机械通气情况不同的是，心肺复苏的患者因持续的胸外按压，在呼吸机送气周期内，输送给患者的气流不可避免地和胸廓下压产生的气道内正压相激，瞬间产生气道内高压，并且随按压的持续反复发生剧烈的变化。本资料中，有76.7%患者的气道峰压高于常规气道高压报警值40cmH2O。提示对于正在使用呼吸机的心肺复苏患者，如果临床上按常规40cmH2O 的水平设置为气道高压报警值，大部分患者会发生气道高压报警，同时呼吸机开放呼气阀，导致低潮量报警，严重时如此反复造成人机不协调，会显著影响呼吸支持的效果和心肺复苏的效果。因此，有必要上调这些患者的气道高压报警值或其他措施来终止这种人机不协调的发生。

本资料中共有11.7%的患者气道峰压＞55cmH2O（5%的患者气道峰压在56～60cmH2O 之间，6.7%的患者气道峰压＞60cmH2O）。患者复苏成功后住ICU 进一步治疗的7 例患者中，有2 例患者在12h 内的X 线胸片发现有小量的气胸。说明如果将高压报警值设置在55cmH2O，虽然保证了绝大多数（88.3%）的患者不会发生高压报警，但是却发生了气胸等不良事件。尽管发生气胸的例数不多，但33.3%（1/3）和25%（1/4）的发生率也不低。尽管有学者通过研究，认为在心肺复苏将报警值上调至60cmH2O 也是安全的［5］，但在临床上要充分考虑约120 次/min 胸外按压会给患者呼吸道造成20～40 次/min 反复快速切换的瞬间气道内高压，这种反复震荡性的瞬间高压更容易对患者呼吸系统造成损伤，在相同的压力水平较普通的患者更容易导致气压伤的发生。根据本次资料如果将气道峰压报警设置＞55cmH2O，将给患者造成气压伤的高风险，需要慎重考虑。

本资料中，有81.6%的患者气道峰压＜50cmH2O，另外，气道峰压＜50cmH2O 的患者均未出现气胸的气道高压导致的不良并发症，即如果以50cmH2O 值为初始设置的气道高压报警值，既能保证患者气道的安全，又可以满足大多数患者气道峰压的水平，故可以认为高压报警初始设置为该值可能是合适的。对于部分患者气道峰压＞50cmH2O 的患者，可以联合调节呼吸机的其他参数如适当降低峰流速［3］等措施，尽可能将患者气道内峰压控制在＜55cmH2O。