江心灿 葛少侠 马彦旭

摘 要：本文介绍了CBL教学模式在葛氏拍打治疗腰腿痛病教学中的应用。通过经典案例的学习，以激发临床医学生对葛氏拍打课程的兴趣，锻炼以发散性思维考虑临床病例的能力，并且在临床实践中掌握葛氏拍打治疗腰腿痛的治疗方法，为今后的临床工作打下坚实的基础。

关键词：CBL教学模式；葛氏拍打；腰腿痛

中图分类号：G642.1； R247.9 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.004

文章编号：1006-1959（2018）20-0009-03

Abstract：This paper introduces the application of CBL teaching mode in the teaching of Ge's beat to treat pain in waist and lower extremities.Through the study of classic cases，to stimulate the interest of clinical medical students in Ge's beat course，to exercise the ability to consider clinical cases with divergent thinking，and to master the treatment of pain in waist and lower extremities in clinical practice for the future clinical work lays a solid foundation.

Key words：CBL teaching mode；Ge's beat；Pain in waist and lower extremities

葛氏捏筋拍打疗法创始人葛献宝，在习练易筋经拳术的基础上，结合“易筋经疗法”和“少林拳术精义”揣摩而成一套按摩正骨的手法，为当地的百姓医治疗伤痛，从此应用于医疗骨伤的事业中。葛式施治的手法不同于一般的推拿、按摩，所施治部位也不同于针灸的穴位。葛氏捏筋拍打疗法是国家级非物质文化遗产，已被列入北京市中医管理局推广的适宜技术。为更好地推广葛式捏筋拍打法，在临床教学实践中总结经验，按新的教学CBL模式的理论，探讨出传统手法的新的教学方法。

1 CBL教学模式的提出和意义

CBL教学案例的概念，最早的使用可以追溯到1870年左右的哈佛法学院，而如今，已经推广到很多的学科。在日新月异的现代化社会，做为一种教学模式的引入，应用于临床医学教学建设，为新形势下的教育教学，提供了很好的借鉴和参考[1]。

医学科学的迅速发展和临床技能培养模式的需求不断提高，使得我们必须培养具有创新意识和综合能力的高素质复合型医学人才[2]。解放以后，中医药的教育开始走向学校教育，这样培养了一大批院校教育的中医药人才，多年来，为我们的医疗卫生事业增添了新鲜的力量，事实也证明，对中医药事业的发展起了巨大的作用。但是，院校式的教育，以教师讲授教材内容为主，学生以接受教材知识为主，学生被动记忆大量理论知识，而对知识本身缺乏感性认识，导致不容易将所学知识与临床实际相结合[3]。临床技能培养模式怎么能更新？变得更容易掌握，掌握得更好，从而达到学生们适应新的从经验型带教向目标化带教转变的目的，我们正在探索出一条新的教学思路与模式。

所谓CBL教学模式中的（case based learning，CBL）是“以病例为基础的学习”，是基于PBL（problem-based learning）以问题为中心教学法原理发展而來，其核心内容是“以临床病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[4]。

本研究将新的教学方法应用在治疗腰腿痛的患者，将传统的师承适宜技术加以量化提高，是很好的尝试。在临床上治疗腰腿痛的患者是通过“三诊”完成诊疗方案的，即根据患者症状采集，体征检查压痛点，腰痛的部位，下肢胀痛部位及其他临床检查等（不同个体，不同病因，反应的疼痛部位不同），再根据影像学信息，综合做出准确的诊断。只有三诊合参，才能完成下一步的治疗方案的制定。在治疗中轻重缓急，治疗方案的制定又有所不同，如实证宜轻，虚证由于喜按的特点，可以重拍。如此多数据，多信息的处理，临床上我们应用CBL教学模式，精准地完成传统手法的教学工作。

2 CBL教学模式的实施方案

2.1葛氏捏筋拍打疗法的特点及CBL教学模式的应用 葛氏捏筋拍打疗法在最早是将拍打作为一种练功方式，其目的在于强筋健骨，后来逐渐由练功方式演化成一种治疗手段。通过拍打疼痛反应部位周围，使闭阻瘀滞的气血重新通畅，改善局部或患肢的疼痛及酸麻胀木等症状。葛氏拍打的理论和实践教学制作成多媒体教学光盘等方式，近几年来，在广大医务工作者和患者中得到推广。

2.1.1拍打的部位选择规律 葛氏捏筋拍打疗法的最大特点是拍打，医生用特定的拍子在患者特定的部位（脉位——全身有72个脉位）上，进行有节奏的，轻重不同的拍打，从而达到治疗和预防某些疾病的一种行之有效的、简单易操作的疗法。所谓脉位反应点，就是所选择的拍打部位之一，比如因腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症引起下肢胀痛的患者，脉位疼痛反应点往往在臀上脉部位（解剖部位的梨状肌上）有痛点或压痛点，通过拍打局部及下肢脉络沿线，可缓解患者下肢胀痛麻木的症状。

2.1.2拍打的一般方法 葛凤麟老师在《中国葛氏捏筋拍打疗法》[5]书中详细叙述了拍打的持拍式，拍打的节奏 ，拍打的轻重及拍打的顺序。根据节奏特录制数字音频图谱，见图1。

2.1.3拍打腰腿痛的方法 腰腿痛是临床上常见的病症，中老年人反映自己上了年纪以后腰疼腿胀，行走不利，不能长时间行走。这就是多见于中老年人的腰椎管狭窄导致的常见腰腿痛症状，多由于腰椎退行性病变、腰椎不稳、小关节增生、黄韧带肥厚等导致腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，神经根受压而出现间歇性跛行症状。由此可见，临床上腰腿痛的原因有许多，为更精准教学和治疗，使用CBL教学模式解决了这一问题。

学生采用渐进式探索问题的方式，对于腰腿痛病证，在平时的课程中整理归纳出较为典型的病例，仔细分析临床案例，遇到实际临床时病案，能够全面分析病因，为制定解决方案打下基础。鉴于此，在教学中引入了这种新的课堂教学方法，更精准地掌握，更好地传承这一手法技术，葛氏拍打对于腰腿痛病证临床应用中疗效显著，学生掌握之后，立即能够体验治疗的效果，这会使得在以后的临床实践中更得心应手。

2.2 CBL教学模式在葛氏拍打教学中的实施步骤

2.2.1病史采集 学生亲自接触患者，采集病史，询问腰疼时间，腰、腿疼痛程度，功能活动障碍情况，以及年龄、职业、既往史家族史等关键性的问题。同时还可加强学生的沟通能力，在愉快的沟通中完成病史采集。

2.2.2体格检查 对腰腿痛患者进行全面而准确的体格检查是进行其它辅助检查的“基石”，即可避免误诊与漏诊，又可以防止过度诊断的发生。体格检查包括望、触、叩、听等基本物理检查，而在腰腿痛诊断中最常采用的为视诊与触诊。随着现代影像诊断技术的发展，医生也常用这些技术作为体格检查的辅助检查手段。

2.2.3培养阅读影像学资料的能力 腰腿痛疾病诊疗过程中，影像学资料是不可或缺的资料。对阅片能力的培养，是临床教学过程中，应特别注意的。教师选取典型的资料做为实践的情景，让学生分析、讨论、提出解决问题的方法。比如腰椎管狭窄导致的腰腿痛病，做CT检查可显示椎体后缘骨质增生呈骨唇或骨嵴，椎管矢径变小；关节突关节增生肥大向椎管内突出，椎管呈三叶形，中央椎管、侧隐窝部狭窄，黄韧带肥厚等影像学征象。通过读片，切实提高学生的临床实际判断能力，掌握正确的操作拍打部位和轻重手法。

2.2.4组织实习、讨论 在教学过程中，根据典型的腰腿痛病案，及其影像学资料等教学内容和临床实践，为学生提供直观的病案素材、情景，突出葛氏拍打临床教学的特点。通过实践后，加深学习印象。CBL教学法在葛氏拍打治疗腰腿痛病教学中的广泛应用，有利于巩固学生的实践操作能力，为日后走向临床打下了基础。

3 CBL教学模式的应用讨论

CBL教学法应用在临床实践操作教学中，模拟临床实际工作程序，有利于学生从教科书思维模式向临床思维模式的转变[6]。CBL教学模式与医学原有的院校式的教学相比，具有以下优势。

3.1启发式更明显 做为教师，我们在已往的案例教学中，也多采用像传统灌注式教学，我们也会提问，认为是启发式教学，但应用新的教学方法，是“以学生为主体，以教师为主导”这样，提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，从而培养学生的自我学习能力和创新能力[7]。

比如对案例的主题思想进行引导，做为教师调节课堂教学的节奏进度。教师在案例布置后，不再主动提问， 而是让学生自己去发现问题，提出问题并进一步进行分析解决问题。“以病例为先导，以问题为基础”，做为教师只为学生提供模拟临床环境，这样可以更好地帮助学生尽早形成临床思维。

3.2情景化更浓厚 应用新的案例式教学法，比传统的课堂教学更倡导在具体的教学过程中通过典型案例，为学生提供接近真实的学习情境，这对教师提出更高的要求，此时做为教师更像一名导演，而剧本是非常专业的临床实际病案，使学生仿佛置身于真实的临床情境中，对学生的学习兴趣的提高起到很大作用，激发学生的最高思维水平，获得真实的临床经验及第一思维，从而提高学生临床应对能力[1]。针对腰腿痛的患者，由于葛式拍打的安全性，可以开展真实场景的教学。

3.3参与性更强 组织医学生学习和讨论，这就是参与的过程中身临其境的感受。在CBL教学法中，如果说情景化更深厚，教师是导演，那么学生就是真实的参与者，是否能成功地在情景中演艺，就看学生对这一主题运用的能力，涵盖该主题知识点的掌握程度，对典型临床案例分析问题、解决问题的能力。

在葛氏拍打治疗腰腿痛病的课堂中，我们还可以采用讨论式教学方法，就是教师对病例进行简单介绍以后，学生开始进入学习小组的讨论的形式，教师鼓励学生轮流进行提问或发言，教师此时又充当主持人的角色，巧妙引导讨论现场，适时进行引导性讲解或归纳式总结。教师在每次讲解时，内容不宜过多，仅作答疑或解惑。讲解的时间不宜过长。在学生讨论时，教师应注意讨论中显现的问题以及思想闪光点，充分发挥学生的大脑风暴，激发出火花，可想而知，此时的教师不仅具备丰富的知识、思维、应变等等能力，才可主持好这个教学。教师及时调整课堂教学重点，使教学更有针对性。在归纳总结时，教师除点评学生的观点、操作的方法、存在的问题等外，还应注意完成教学内容，对病例中涉及的关键问题作重点详细的讲解， 以达到病例教学的实际效果。

4结论

随着CBL教学模式在葛氏拍打治疗腰腿痛病课堂中的应用，使学生能够脱离原有的“填鸭式”教学模式所带来的影响，学会运用发散性的思维解释病证及原因，不仅可以灵活运用书本上的知识，还可以提高自己的临床实践技能，从而提高学生的综合能力，是一种值得推广的教学模式。

总之，对不同授课内容和不同的学生， 在不同的教学条件和环境下，教师应灵活选用教学法，综合运用， 从而达到最好的授课效果和人才培养质量。

参考文献：

[1]曹玉净，李扬，付科达.CBL教学法在中医骨伤科学教学中的应用[J].中医药管理杂志，2016，23（11）：126-127.

[2]赵志斌，周爽.CBL教学法在推拿学课堂中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（23）：27-29.

[3]甘炜，庞军，雷龙鸣，等.CBL教学模式在推拿手法学临床见习教学中的应用评估[J].中医教育，2016，35（4）：75-77.

[4]Carder L，Willingham P，Bibb D.Case-based，problem-based learning：Information literacy for the real world[J].Research Strategies，2001，18（3）：181-190.

[5]葛凤麟，俞国旭.中国葛氏捏筋拍打疗法[M].第1版.北京：北京科学技术出版社，2013：68-70.

[6]杨静悦，高琳，孙飞，等.CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床教学中的应用[J].基础医学教育，2012，14（7）：526-529.

[7]文凯，廖和和，袁泉，等.浅析以病例为基礎的教学模式在临床实习教学中的应用[J].西北医学教育，2007，15（4）：749-750.

收稿日期：2018-9-7；修回日期：2018-9-27

编辑/李桦