陈 超,李红玲，毛明锋，杨顺实，姜凤霞

(华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院超声科，武汉 430000)

甲状腺结节是临床常见的疾病，多为良性，也可见恶性结节，预后较差，因此早期鉴别结节的性质十分重要[1]。由于95%以上的甲状腺结节为良性，因此把恶性结节从其中区分出来并不简单[2]。以往多通过彩色多普勒超声对结节进行初步诊断，但与术后病理结果相比，准确率较低[3-4]。而超声引导下细针穿刺细胞学检查(ultrasonic guidance fine-needle aspiration cytology，US-G FNAC)则大大提高了诊断的准确率，同时在超声引导下操作最大程度保证了吸取的安全性[5]。本研究旨在分析超声评估与US-G FNAC的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本市医学伦理委员会同意，选取2014年1月至2017年1月本院收治的甲状腺结节患者176例。纳入标准：(1)年龄大于或等于18岁，男女不限；(2)甲状腺结节直径大于或等于5 mm；(3)于本院行甲状腺全切除术或次全切除术，术后经病理证实；(4)术前均行超声评估及US-G FNAC。排除标准：(1)存在穿刺细胞学检查或甲状腺切除术禁忌证；(2)既往有甲状腺手术史；(3)合并神经精神类疾病或无法配合完成检查者；(4)合并严重高血压、糖尿病或重要器官功能不全等内科慢性疾病者；(5)存在凝血功能障碍者。其中男77例，女99例，年龄18～68岁，平均(45.3±5.2)岁，病程1个月至6年，平均(1.6±0.4)年，结节直径0.5～5.3 cm，平均(2.4±0.5)cm。所有患者对检查及本次研究知情并签署同意书。

1.2仪器与方法 采用意大利百胜 MyLabTMClassC超声系统(购自上海骞金实业有限公司)，探头为LA533，频率23 MHz。在实施US-G FNAC前对患者甲状腺进行常规扫描，患者取仰卧位，垫高肩部，向后仰头将颈部充分暴露，观察并记录结节的数目、位置，并逐个详细观察其大小、形态、边缘及内部回声，最后观察结节内部及周边的血流数目及分布情况(图1)。而后实施US-G FNAC，具备步骤：由高年资医生确定拟穿刺路径后常规消毒、铺单，探头用无菌探头套包裹，1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉满意后在超声引导下将一次性介入细胞针沿预定路径刺入结节(图2)，取材成功后将吸出物均匀涂在载玻片上，95%乙醇固定后送病理科。确定无出血后对穿刺部位进行加压包扎，嘱患者按压30 min。

1.3观察指标 以术后病理为准，计算超声评估和US-G FNAC的准确度、灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率。超声评估中，若结节具备以下恶性指标中3个及以上则为超声阳性：(1)微钙化；(2)低回声；(3)边缘不规则；(4)形态不规则；(5)纵横比大于1；(6)中央血管为主型或混合血管型；否则为阴性[4]。US-G FNAC诊断分为良性、恶性(确定具备恶性细胞学特征的病变)、可疑恶性(滤泡性病变或少数细胞具备恶性细胞学特征但尚未达到诊断标准)和涂片不满意4类，将良性和涂片不满意定义为阴性，恶性和可疑恶性定义为阳性[6]。

图1 甲状腺左叶可见边缘不规则的实性低回声结节

图2 细针穿刺前通过超声对结节进行定位

1.4统计学相关概念[7]准确度=(a+d)/(a+b+c+d)×100%，灵敏度=a/(a+c)×100%，特异度=d/(a+c)×100%，假阳性率=b/(b+d)×100%，假阴性率=c/(a+c)×100%，其中a为真阳性例数，b为假阳性例数，c为假阴性例数，d为真阴性例数。

1.5统计学处理 采用SPSS18.0软件进行数据分析。计数资料用百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术后病理结果 手术病理结果显示，176例甲状腺结节中，恶性结节48例，其中：甲状腺乳头状癌43例，髓样癌2例，未分化癌1例，甲状腺滤泡状腺癌2例。良性结节128例，其中：结节性甲状腺肿83例，甲状腺腺瘤41例，甲状腺炎4例。

2.2超声评估与术后病理结果比较 超声评估阳性43例，阴性133例，准确度、灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率依次为84.7%(149/176)、66.7%(32/48)、91.4%(117/128)、8.6%(11/128)和33.3%(16/48)，见表1、3。

2.3US-G FNAC与术后病理结果比较 US-G FNAC诊断阳性50例(恶性结节30例+可疑恶性20例)，阴性126例(良性108例+涂片不满意18例)，准确度、灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率依次为93.2%(164/176)、89.6%(43/48)、94.5%(121/128)、5.5%(7/128)和10.4%(5/48)，见表2、3。

2.4超声评估与US-G FNAC统计学指标比较 US-G FNAC的准确度和灵敏度高于普通超声，假阴性率低于普通超声，差异均有统计学意义(P<0.05)。特异度和假阳性率两者差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 超声评估与术后病理结果比较(n)

表2 US-G FNAC与术后病理结果比较(n)

表3 超声评估与US-G FNAC统计学指标比较(%)

3 讨 论

甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，可在吞咽动作下随甲状腺上下移动，是临床上常见的疾病，主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺炎和甲状腺癌五大类[8-9]。恶性甲状腺结节虽仅占全部结节的5%以下，但预后较差，早期诊断对提高患者生存率具有重要意义[10]。彩色多普勒超声检查因具备无创、价廉和可重复操作等优势，成为甲状腺结节的首选检查方式。然而单一的超声诊断较片面，同时结节性病变具有明显的同病异像和异病同像性质，因此临床上部分甲状腺癌缺乏典型的二维声像图表现，常出现误诊，假阴性率较高[11]。而FANC是目前鉴别甲状腺结节良恶性最有效的诊断方法之一，但在以往的研究中发现由于细针穿刺的组织及细胞成分较少，标本中的组织形态和细胞间质结构破坏严重，无法反映病变类型的全貌，具有一定局限性[12-13]。此外，在穿刺过程中容易对血管、神经等组织造成损伤。而超声引导下穿刺则弥补了上述缺陷，可帮助临床医师获得满意的病理标本，提高诊断的准确度[14]。

从本次研究的结果来看，176例甲状腺结节中，恶性结节48例，良性结节128例。US-G FNAC诊断阳性50例(恶性结节30例+可疑恶性20例)，阴性126例(良性108例+涂片不满意18例)，准确度、灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率依次为93.2%(164/176)、89.6%(43/48)、94.5%(121/128)、5.5%(7/128)和10.4%(5/48)。超声评估阳性43例，阴性133例，准确度、灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率依次为84.7%(149/176)、66.7%(32/48)、91.4%(117/128)、8.6%(11/128)和33.3%(16/48)。US-G FNAC的准确度和灵敏度高于普通超声，假阴性率低于普通超声(P<0.05)，充分证明了US-G FNAC在鉴别甲状腺结节良恶性方面的优势。尽管US-G FNAC具有较高的诊断准确率，但仍有5例为假阴性，18例涂片不满意，考虑与该检测手段依赖于细胞学检查的局限性有关：(1)在穿刺血流信号丰富的结节时损伤小血管使标本中红细胞成分较多，结节过小使穿刺针未能完全进入结节内均可影响涂片的质量[15]；(2)当多发结节出现细胞学检查和术后病理结论不符时，应考虑穿刺部位与手术标本位置不同的可能性。本研究主要存在以下不足，结节大小是影响穿刺细胞学检查结果的重要因素，对于直径小于5 mm的结节该方法是否仍可为首选检测手段仍有待进一步探究。

综上所述，与普通超声评估相比，US-G FNAC在初步诊断甲状腺结节的良恶性方面具有更高的准确度和灵敏度，值得临床推广。