胡福兴，杨学林，韩兴海，徐永波，李 坤，孙延平，褚海波△

(中国人民解放军第89医院：1.烧伤整形科；2.普外中心，山东潍坊 261021)

创伤性肛周和会阴大面积完全或不完全软组织撕脱伤因解剖部位的特殊性(前尿道、后肛门)，伤情严重复杂，临床处理十分棘手[1-2]。对外科医生和患者而言，外科部位的感染是一个带有挑战性的问题，其发生率为2%～30%[3]。1992年，FLEISCHMANN等[4]首先报道应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗创伤性创面，具有里程碑作用。VSD技术被广泛应用于创伤外科、整形外科、普通外科、烧伤外科等，对创面感染的预防和控制及创面的愈合起到了关键性作用[5-7]。创伤钝性肛周和会阴撕脱伤，文献报道甚少。本文应用隔离皮瓣或皮片联合VSD治疗肛周合并腰背会阴大面积撕脱伤患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2010年3月至2016年8月救治的肛周合并腰背会阴大面积撕脱伤的患者10例为研究对象，均为车祸伤。其中男 8例，女 2例；年龄16～50岁，中位年龄28岁；肛周环形撕脱伤4例，>1/2周径肛周撕脱伤4例，<1/2周径肛周撕脱伤2例；软组织缺损(8%～25%)6例，肠破裂4例，尿道断裂3例，阴茎阴囊皮肤撕脱伤2例，阴道撕裂2例，骨盆骨折8例，双下肢骨折6例；合并失血性休克8例，腹膜后血肿5例；继发皮肤坏死5例，坏死性筋膜炎4例。所有患者肛管和直肠无损伤。

1.2方法 快速补充血容量纠正休克，并尽快完善术前准备。在全身麻醉下，按照清创程序进行彻底清创，坏死皮肤及皮下组织予以切除，潜行撕脱皮肤予以清除脂肪组织。10例患者中有6例患者为肛周及外生殖区不完全性撕脱伤，利用残留正常皮肤组织予以成形，设计局部旋转皮瓣，保留正常皮肤距肛缘至少2 cm，分层间断缝合皮下组织及皮肤，彻底闭合死腔，充分隔离肛门与创面。4例患者为肛周环形撕脱伤，肛周皮肤及皮下组织损伤严重，无局部皮瓣可用，设计全厚或中厚皮片移植，环绕肛门一圈，皮片宽度距肛缘2～3 cm，长度以环形肛缘创面长度为准，缝合固定到位，以便VSD敷料封闭贴膜，彻底隔离肛门与创面，防止肠道细菌经肛门口直接污染周围撕脱的创面。5例皮肤和皮下严重碾挫伤者，继发腰背会阴部大面积坏死，撕脱创面清创后采用VSD敷料覆盖，持续负压吸引冲洗引流(-450～-125 mm Hg)，2周更换1次VSD敷料。对于环形肛周撕脱伤患者，术后成形肛门会出现回缩，继发皮下潜行感染，手术时尽量采用间断悬吊U型缝合，尽可能减轻肛门回缩程度。术后2～4周，撕脱伤创面肉芽组织形成，行刃厚皮片移植，再用VSD敷料覆盖。对肛门再污染和预防肛门狭窄或大便失禁的处理：本组10例患者常规实施回肠造口和放置双腔引流管，持续冲洗负压引流。采取早期直肠肛管凡士林油纱布填塞和后期经常性手指扩肛，术后让患者做肛门括约肌训练和常规检测肛门直肠压，依据测压指标和肛门收缩功能来决定是否实施回肠造口还纳术。观察患者临床治疗效果。

2 结 果

2.1临床效果 10例患者全部治愈，其中6例为肛周不完全性撕脱伤者，急诊清创肛周皮肤与旋转皮瓣缝合加隔离皮片，VSD敷料覆盖创面，持续冲洗多管负压引流，无创面感染发生；4例肛周环形撕脱伤者，经2～3次肛门成形加隔离皮片，VSD敷料覆盖创面，持续冲洗多管负压引流，创面感染控制，分离的潜行腔隙闭合。5例严重皮肤和皮下碾挫伤继发大面积坏死者，经清创切除坏死组织二期植皮创面愈合；10例患者皮肤缺损创面均二期肉芽创面刃厚皮片植皮修复，整体成活率90%以上。术后检测肛门直肠压：直肠肛门抑制反射130～140 mL，直肠最大耐受容量175～190 mL。回肠造口还纳情况：根据肛门的收缩功能的恢复，分别于术后3个月(6例)和6个月(4例)实施回肠还纳术，无肛门狭窄和大便失禁。

2.2典型病例 患者肛管周围软组织和肌肉环形撕脱，肛管裸露2.5 cm，骶尾部广泛软组织与肌肉潜行分离 (箭头示肛门口)，见图1A。术后第14天，出现12 cm×8 cm皮肤坏死，潜行分离面积约85 cm×65 cm，内有脓性分泌物，原固定肛门回缩(箭头示皮肤坏死)，见图1B。切除坏死组织，充分显露创面，并冲洗脓腔，见图1C。切除部分皮下脂肪，将皮瓣与肛周皮肤间断缝合，肛门成形，创面VSD覆盖(箭头示肛门)，见图1D。术后第24天，切口被丝线切割，肛门回缩，创面感染存在(箭头示肛门)，见图1E。切取一块游离全厚皮，缝合固定于近肛门侧，隔离肛门与创面，肛门再次成形，创面VSD覆盖(箭头示肛门)，见图1F。术后第34天，创面清洁，肉芽新鲜，潜行分离间隙闭合，肛门成形切口趋向愈合，行植皮术封闭创面，见图1G。植皮创面再次采用VSD覆盖，见图1H。术后第48天，创面基本愈合，肛周皮肤愈合(箭头示肛门)，见图1I。

3 讨 论

本组均为车祸伤，撞击和碾、挫伤共存，以多发伤为突出特点。合并休克是患者的致命伤，伤情的隐匿性和复杂性，极易误诊和延迟诊断。在早期处理时，需多学科会诊和协作处置，外科决策必须遵循控制性损伤原则[8-9]。如伤情允许，在积极抢救休克的同时，彻底清除坏死皮肤及皮下组织，尽可能保留血运良好的皮下筋膜组织和肌肉组织，为肉芽组织生长和移植皮片成活创造有利条件。本组10例患者依据伤情，常规实施回肠造口和放置双腔引流管，持续冲洗负压引流，以最大限度降低来自肛门的污染[10]。早期的直肠肛管凡士林油纱布填塞和后期的经常性手指扩肛，有利于防止肛门狭窄和预期进行回肠造口还纳。对术后回肠造口还纳的指征，笔者推荐如下指标：(1)肛门直肠静止压、推挤压、收缩持续时间正常，直肠肛门抑制反射、直肠最大耐受容量接近正常；(2)食指肛门括约肌收缩判断收缩感较强；(3)对肛周环形撕脱伤者，回肠造口还纳时间应大于或等于6个月。造口还纳后，应继续叮嘱患者做肛门括约肌训练和间断的指诊扩肛，尽力恢复肛门括约肌的功能，以降低肛门狭窄和大便失禁的发生。

对肛周合并腰背会阴大面积撕脱伤，如何积极预防和迅速控制创面感染是外科医生面临非常棘手的难题。对伤口愈合过程而言，需经历炎症(伤口细菌和破碎细胞迁移)、增生(血运重建和血供与营养)、重塑(成纤维细胞进入伤口内，分泌细胞外基质，肉芽组织形成)病理过程[11]。VSD可将复杂创面简单化，减少多次手术概率，减轻患者痛苦和医生工作量[12]。动物实验和临床实践证实，VSD以其真空负压吸引(-125～-50 mm Hg)、多管引流、持续冲洗作用，具有预防和控制感染、促进肉芽生长、加速创面愈合功能[13-14]。关于VSD更换时间，文献报道不一。WANG等[7]提倡5～7 d更换1次。LIU等[15]则认为需10～14 d更换。笔者的VSD更换时间与LIU研究结果一致。文献报道，VSD具有引流局部积液，减轻水肿；减少细菌数量，增加细菌清除率；扩张小动脉，改善循环，促进肉芽生成等优点[16]。本组4例肛周环形撕脱伤并发感染的患者经两次VSD覆盖，创面感染迅速控制，创面肉芽新鲜。6例肛周不完全撕脱伤患者经用VSD覆盖创面，未发生感染，大大加快了创面愈合速度。笔者认为，肛周和会阴撕脱伤，预防和控制感染可最大限度减少软组织坏死，保证会阴部皮肤的完整性。

对肛周和会阴撕脱伤，一般情况下肛管完整性和括约肌功能正常。直肠血供丰富(直肠上、中、下动脉)，很少发生缺血性坏死[2]。创伤性大面积软组织撕脱伤分完全性或不完全性，常伴有广泛坏死，严重污染，可损伤皮肤静脉和毛细血管，严重时可影响血供和静脉回流，并累及肌肉、神经、骨和关节[17]。对创伤性肛周撕脱伤，首先要排除直肠和内脏损伤[1]。皮肤坏死的原因多为皮肤直接损伤、皮肤钝性剪切力和软组织潜行分离。对肛周和会阴不完全性撕脱伤，为避免肛门的污染继发感染，笔者多采用旋转皮瓣加肛门成形，创面VSD覆盖。对肛周和会阴完全性撕脱伤，肛门回缩，皮下潜行感染是一个突出矛盾。如采用旋转皮瓣加肛门成形，因张力存在，丝线对皮肤具有切割作用，势必造成皮肤缝合裂开，VSD的真空作用消失，创面感染难以控制。笔者选择隔离皮片加肛门成形，可减少局部张力，降低丝线对皮肤的切割力。全厚或中厚游离皮片，取材方便，具有韧性且可紧贴创面，真正达到肛门与创面隔离，控制创面再污染。同时，隔离皮瓣或皮片区即可隔离肛门污染源，又可称为VSD的黏着部位，使其真空负压作用不会减弱。采用隔离皮瓣或皮片联合VSD技术是一种治疗肛周合并腰背会阴大面积撕脱伤较理想的方法。