林永敬 徐臣光 裴平 蒋明明

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病之一，多表现为疼痛和血尿，可继发梗阻、感染、息肉或肿瘤，严重者出现肾积水，甚至肾功能损害。随着全球老龄化进一步加大，输尿管结石在老年患者中也越来越普遍［1］。由于合并内科基础疾病，这类患者的手术风险大，治疗意见也不一致［2］。钬激光碎石和气压弹道碎石治疗输尿管结石是目前临床上较为常见的方法。本文比较两种碎石方法治疗老年人输尿管结石的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年12月本院行择期手术且年龄≥65岁的输尿管结石患者91例。分为两组，其中钬激光碎石组40例，气压弹道碎石组51例（见表1）。入选标准：纳入标准：（1）符合输尿管结石诊断标准，并经过影像学确诊的单侧输尿管结石。（2）无绝对手术禁忌。排除标准：（1）合并输尿管畸形；泌尿系恶性肿瘤；肾、输尿管结核。（2）双侧输尿管结石。（3）绝对手术禁忌。

1.2 方法 两组患者均选择连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。（1）钬激光碎石组：选择德国Wolf公司生产的F9.8输尿管硬镜，灌注液压力选择为100mmHg。将安全导丝置入尿道口，引导输尿管镜置入。发现结石后退出导丝，置入钬激光光纤，频率设置为10～20Hz，能量调至1.0～2.0J，直视下将结石粉碎至＜0.3cm，并用取石钳取出较大结石。（2）气压弹道碎石组：同法置入患侧输尿管，气压弹道碎石机可以选择单击或连击模式，碎石压力设置为0.4MP。术后留置导尿管1周，适当应用抗生素，双J管视情况留置 2～4周。

表1 两组输尿管结石患者基本资料（n）

1.3 观察指标 对两组患者临床治疗效果及各项指标进行统计分析。观察患者手术时间、一次碎石成功率、平均住院时间、术后结石排净率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件。计量资料采用（±s）表示，组间比较用成组t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

钬激光碎石组成功碎石39例（97.5%），上段、中下段结石碎石成功碎石分别为14例（93.3%）、25例（100%）。其中上段输尿管结石上移至肾内1例。气压弹道碎石组成功碎石48例（94.1%），上段、中下段结石碎石成功碎石分别为16例（84.2%）、32例（100%）。其中有3例输尿管结石上移至肾内。两组患者各指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组输尿管结石患者观察指标比较（±s）

表2 两组输尿管结石患者观察指标比较（±s）

指标 钬激光组（n=40） 气压弹道组（n=51） P值手术时间（min） 45.8±8.5 55.7±9.7 ＜0.05一次碎石成功率（%） 95.00 88.24 ＜0.05住院时间（d） 3.61±1.46 5.01±1.69 ＜0.05术后1月结石排净率（%） 97.50 90.20 ＜0.05

3 讨论

输尿管结石作为泌尿外科常见疾病之一，临床表现多以绞痛、血尿及恶心呕吐、发热等为主，甚至部分合并肾损伤。其好发部位主要为肾盂输尿管连接处、输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段这三个输尿管的生理性狭窄处，因此常将输尿管结石分为上段、中段和下段结石［3］。虽然治疗输尿管结石的方法较多，但对老年患者并无标准化的方案［4］。目前输尿管镜治疗输尿管结石，大多采用输尿管镜下联合钬激光或气压弹道碎石术，这是由于其损伤小、痛苦小、恢复快，安全有效等优点之故。作为一种高能脉冲式的固体激光，钬激光可粉碎各种类型的结石。因其穿透深度浅，发生穿孔较少。同时，钬激光可同期处理肉芽、息肉、输尿管狭窄等情况。因此钬激光碎石术被认为是治疗输尿管中下段结石的首选方法，尤其适用于年老体弱患者［5］。但结石上移至肾内，是治疗输尿管上段结石最常见的问题之一。无论是钬激光碎石或气压弹道碎石术，均存在失败可能。本资料显示，输尿管中下段结石碎石成功率比上段结石更高。本资料中钬激光组和气压弹道组的结石上移至肾内的发生率分别为2.5%，5.9%，钬激光组较气压弹道组低。

并发症的发生是输尿管镜下碎石术不可避免的问题，同时随着年龄的增加，患有高血压和糖尿病的输尿管结石患者也随之增多，而这些老年患者术后发生并发症的风险也进一步加大。常见并发症有：血尿、感染、输尿管损伤。（1）血尿：主要是输尿管黏膜损伤引起，一般无需特殊处理，本资料中均有不同程度的肉眼或镜下血尿，一般1～3d尿液转清；（2）术后感染：主要以腰背胀痛、发热为主要表现。其主要原因是由于碎石后残石较多引起梗阻所致，因此术后均常规留置双“J”管，拔管时间需充分评估结石排净情况及有无输尿管损伤决定，且术后常规留置双“J”管，对提高结石的排净率和减少患者术后肾绞痛有较好的作用［6］。同时，由于高龄患者输尿管蠕动减弱，因此可能会延长双“J”管放置时间，以利于残留结石的排出；但由于术后感染可能为术前抗感染欠佳相关，因此，本研究未进一步对比研究。但需注意合理有效的应用抗生素进行围手术期治疗是十分重要。但输尿管结石患者常存在肾功能不全，尤其是老年病人，器官代偿功能减退，又限制抗生素使用。研究表明，钬激光碎石术在治疗存在肾功能不全的输尿管结石，对肾功能改善效果更好，且对存在急性肾功能不全的输尿管结石具有同样的效果［7］。（3）输尿管损伤：是较为严重的并发症之一，可能使输尿管形成假道、穿孔，甚至出现撕脱、断裂等。多见于初学者，主要原因是：大多是由于操作时或视野不清时，操作者强行入镜或强行退镜，引起不必要的损伤。因此需注意：术前充分了解输尿管有无扭曲、狭窄及程度，操作时不可强行通过；当遇到输尿管狭窄时，先用导丝引导或扩张后进镜，遵循“循腔渐进”的原则。若一旦发生输尿管穿孔，应立即寻找正常通道，简化手术，放置双“J”管引流。输尿管假道、小的穿孔可以留置双“J”管，但对较大者，则需及时中转手术。同时，在应用钬激光时，若过度烧灼、切割息肉，导致输尿管黏膜损伤范围过大或过深，易导致输尿管狭窄。本资料显示，钬激光组在手术时间、一次碎石成功率上均存在优势，有助于患者，尤其是老年患者术后早期恢复，同时钬激光组碎石不仅缩短住院时间，且在术后1个月结石排净率上也有优势，减少二次手术的机会，有助于减少老年患者再次手术的风险。

综上所述，输尿管镜下钬激光碎石术较气压弹道碎石术治疗老年输尿管结石不仅安全，同时术后疗效优于气压弹道碎石术。输尿管镜下钬激光碎石术可同期处理合并息肉、狭窄、肉芽组织包裹的输尿管结石，因此输尿管镜下钬激光碎石术在治疗输尿管结石的老年患者具有更大的优势。