陈雪 彭宇辉 曹晓华 吴海波 石晓聪 郑海飞⋆

骨质疏松症是常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特性的全身性骨病。是导致老年人骨折、致残致死的重要原因［1-2］。糖尿病除影响机体脂肪、蛋白、糖的代谢外，还可影响骨代谢。糖尿病长期血糖控制不佳，导致颈动脉粥样硬化等严重并发症。骨质疏松与糖尿病是21世纪重要的慢性疾病，全球约30%的老年男性将发生骨质疏松性骨折，而到2030年糖尿病人数将达到全球总人口的4.4%［3］。本文探讨老年男性2型糖尿病患者骨质疏松与颈动脉粥样硬化的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年6月至2017年7月本院内分泌科住院的老年男性2型糖尿病患者进行双能X线骨密度检查，根据骨密度结果，随机选取其中合并骨质疏松症患者60例及未合并骨质疏松症患者60例。所有患者年龄50～86岁，平均年龄（62.55±10.536）岁。均符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的2型糖尿病诊断标准。排除：（1）糖尿病急性并发症如酮症酸中毒等。（2）各种急慢性感染性疾病。（3）其他可能影响骨代谢的内分泌系统疾病如：甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、库兴综合征等。（4）免疫系统疾病如系统性红斑狼疮等可能长期使用皮质类激素。（5）既往已确诊骨质疏松症，并已开始药物治疗。（6）肿瘤。（7）有烟酒嗜好。（8）严重心、肾、肝等脏器功能不全。（9）各种原因需长期卧床。

1.2 方法 测量患者身高（m）、体重（kg），记录年龄（岁）、绝经年龄（岁）、糖尿病病程（年）。计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。采用双能X线骨密度仪（Hologic Discovery）测定L1～4、股骨颈、股骨转子、股骨内部、股骨Wards三角的骨密度值（BMD，g/cm2）。根据1994年WHO制定的骨质疏松诊断标准［4］：患者骨密度低于同性别人群峰值骨量均值2.5个标准差或以上，或比同性别人群峰值骨量均值减少25%以上诊断为骨质疏松。有1个部位达到上述标准即诊断为骨质疏松。根据T值判定对象是否存在骨质疏松症。采集清晨空腹静脉血，采用生化分析仪测定丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、钙（Ca）、磷（P）、镁（Mg）。并测定甲状旁腺激素（PTH）、25-羟维生素D（25（0H）D）、糖化血红蛋白（HbAlc）、促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲原氨酸（FT3）。测定空腹血糖（FBG）、胰岛素（Fins）、C肽（FCP）。采集清晨尿液标本，测定尿微量白蛋白/尿肌酐比（ACR，mg/g）。留取24h尿液标本，测定24h尿蛋白定量。对颈动脉进行血管多普勒超声检查是否存在颈动脉粥样硬化斑块。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验。计数资料以%表示，用χ2检验，采用二元Logistic回归探讨老年男性2型糖尿病合并骨质疏松的相关因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 见表1。

表1 两组基本资料比较（±s）

表1 两组基本资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 糖尿病病程（年） BMI（kg/m2）骨质疏松组 60 64.83±9.73 9.39±8.18 23.91±3.66非骨质疏松组 60 60.27±10.89 7.67±5.826 22.37±2.83 t值 -2.422 1.326 2.584 P值 0.017 0.188 0.011

2.2 两组临床生化资料比较 见表2。

表2 两组临床生化资料比较（±s）

表2 两组临床生化资料比较（±s）

项目 骨质疏松组 非骨质疏松组 t值 P值ALT（U/L） 24.12±12.822 31.07±34.713 -1.455 0.150 AST（U/L） 23.18±11.512 26.42±25，915 -1.013 0.176 AKP（U/L） 73.88±24.665 67.10±18.534 -0.883 0.379尿素（mmol/L） 6.33±2.561* 6.335±2.244 -0.004 0.997 Cr（μmol/L） 65.66±23.057** 71.75±19.148 -1.575 0.118 UA（μmol/L） 287.07±98.437 326.87±95.971 -2.424 0.027*β2微球蛋白（mg/L） 2.20±0.852 2.07±0.657 0.910 0.364 TG（mmol/L） 1.301±0.668* 1.796±1.290 -2.640 0.010*TC（mmol/L） 4.231±1.359 4.651±1.406 -1.656 0.100 HDL-C（mmol/L） 1.13±0.498 3.09±0.962 -1.003 0.32 LDL-C（mmol/L） 2.733±1.123 3.097±1.305 -1.639 0.104 CRP（mg/L） 7.908±18.370 5.740±10.599 0.792 0.43 P（mmol/L） 1.179±0.183 1.145±0.18 1.005 0.317 Ca（mmol/L） 2.229±0.148 2.252±0.147 -0.863 0.39 Mg（mmol/L） 0.827±0.072 0.851±0.086 -1.678 0.96 PTH（pg/ml） 43.10±18.707 36.86±14.897 2.021 0.46 25（0H）D（ng/ml） 15.398±14.413** 20.127±7.907 -2.228 0.028*TSH（mIU/L） 2.048±1.331 1.997±1.521 0.195 0.846 FT3（pmol/L） 4.677±1.565 4.652±0.728 0.232 0.817 FT4（pmol/L） 12.693±2.991 13.780±13.262 -0.619 0.537 ACR（mg/g） 209.25±458.062* 381.862±834.729 -0.907 0.367 24h尿蛋白（mg/24h） 119.481±244.905 172.488±380.626 -1.404 0.164 HbAlc（%） 9.914±2.653 8.953±2.178 2.519 0.033*FBG（mmol/L） 9.017±3.473 9.155±3.299 -0.224 0.823 FINS（mIU/L） 5.445±6.233 11.290±25.032 -1.755 0.082 FCP（ng/ml） 2.488±4.847 1.745±0.857 -0.910 0.365

2.3 两组颈动脉粥样硬化斑块患病率比较 见表3。

表3 两组颈动脉粥样硬化斑块患病率比较（%）

2.4 斑块硬化组与无硬化组骨密度比较 见表4。

表4 颈动脉斑块硬化组与无硬化组骨密度比较（±s）

表4 颈动脉斑块硬化组与无硬化组骨密度比较（±s）

组别 L1 L2 L3 L4 L总和 股骨颈 股骨转子 股骨内部 股骨颈总和颈动脉斑块硬化组 0.879±0.149 0.928±0.135 0.956±0.168 0.964±0.193 0.935±0.153 0.719±0.114 0.651±0.108 1.062±0.152 0.900±0.127无颈动脉斑块硬化组 0.910±0.112 0.952±0.116 0.983±0.128 0.977±0.154 0.957±0.122 0.768±0.132 0.658±0.113 1.108±0.148 0.905±0.129 t值 1.064 0.890 0.839 0.347 0.736 1.991 0.305 0.588 0.157 P值 0.289 0.375 0.403 0.730 0.463 0.049 0.761 0.558 0.876

2.5 Logistic回归分析 以骨质疏松症诊断是否成立为因变量（Y，骨质疏松症=1、非骨质疏松症=0），以患者年龄、BMI、25羟-维生素D、尿酸、甘油三酯、糖化血红蛋白、是否存在颈动脉粥样硬化斑块为自变量，进行二元Lgistic回归分析（向前法）。结果表明，25羟-维生素D（b=-0.044，P=0.059）、BMI（b=-0.162，P=0.012）、颈动脉粥样斑块（b=1.020，P=0.029）。

3 讨论

随着老龄化社会的到来，老年糖尿病人群急剧扩大，随之而来的各种并发症如大血管并发症等日益凸显。传统认为年龄、种族、遗传、内分泌激素如性激素缺乏等、营养因素等被认为是骨质疏松症的传统病因或高危因素。老年糖尿病患者，由于高龄、性腺激素缺乏、长期饮食控制等原因，骨质疏松的患病风险高于非糖尿病人群。

一项日本的研究［5］指出，2型糖尿病患者骨质疏松的发生率比同年龄、同性别正常人群高，体型消瘦的老年糖尿病患者骨形成受损、骨密度减低、合并骨质疏松高，这与资料结果一致。本资料显示，糖尿病合并骨质疏松组较非骨质疏松组年龄大，BMI低。营养因素方面，老年男性2型糖尿病患者由于存在胰岛素绝对或相对不足、长期高血糖、低BMI、糖尿病肾病等因素，机体钙磷代谢紊乱，1，25-（OH）2D3合成减少，肠钙吸收减少，使骨量下降，易导致骨质疏松。可以通过补充维生素D，减低合并骨质疏松症风险。

有学者认为长期血糖控制不佳一方面导致渗透性利尿，使血钙不足引起血PTH升高，骨吸收增强［6］，骨密度降低。另一方面使糖基化终末产物（AGEs）蓄积，骨蛋白及骨细胞分化减少，骨胶原连接受阻，骨脆性增加［7］。Majima T［8］认为糖尿病发病前 2 年 HbAlc与骨密度成负相关，提示早期控制血糖有利于降低骨质疏松的发病风险。Murakami K等研究［5］认为，糖尿病长期血糖控制不佳易并发骨质疏松症。本文中骨质疏松组糖化血红蛋白高于非骨质疏松组，且差异有统计学意义，提示血糖控制不佳可能更易出现低骨量甚至骨质疏松。

骨质疏松与糖尿病大血管并发症的发病机制可能为高血压、高血糖、高血脂、吸烟、环境刺激等因素共同作用下，体内钙失衡，骨钙释放随血液循环并沉积于心瓣膜、动脉管壁等，损害血管内皮细胞，造成大血管粥样硬化以及骨密度降低。本文骨质疏松组颈动脉粥样硬化斑块的患病率显著高于非骨质疏松组，颈动脉斑块组骨密度显著低于无斑块组，经二元Logistic回归分析后显示在排除BMI、年龄、维生素D等因素干扰后，颈动脉粥样斑块可能为骨质疏松的独立危险因素。表明颈动脉粥样硬化斑块不仅与多种心脑血管疾病密切相关，亦造成骨密度的降低，导致骨质疏松发生［9］。另有研究显示，骨质疏松和动脉硬化在发病机制上存在共同点，两种疾病的产生及发病机制互有影响［10］。2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块形成与骨密度变化可能是同一种疾病的不同表现或属于同一分泌过程，两者的因果关系尚不明确，还需作进一步分析研究。

本资料骨质疏松组甘油三酯低于非骨质疏松组，差异有统计学意义，二元Logistic回归分析后显示在排除其他可能干扰因素后，差异显著性消失，尚不能认为甘油三酯是骨质疏松症的独立影响因素；而低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇在骨质疏松组与非骨质疏松组间并无显著差异，这可能与本研究并未将是否已使用他汀类药物降血脂治疗这一影响因素纳入考虑有关。多项研究表明糖尿病与心血管疾病、心血管疾病与骨质疏松症之间存在密切联系，高脂血症被认为是糖尿病相关心血管疾病危险因素。这些联系之间的机制是否与血脂和骨密度之间的相关性有关，有待进一步研究。