蔡兵 张鹏翼 于沈敏⋆ 林文 姚龚 冷云飞

肱骨近端合并肱骨干骨折损伤类型复杂，对手术方式及内固定的选择一直存在争议。采用传统上臂前外侧手术入路需显露桡神经后植入钢板，医源性神经损伤风险大。微创技术（MIPP0）更加符合生物学固定理念，可早期功能训练。2013年1月至2017年1月作者应用长型PHILOS扭转塑形后经肱骨干前方微创入路治疗肱骨近端伴肱骨干骨折22例，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例，男8例，女14例；年龄33～76岁，平均（48±3.2）岁。均为新鲜闭合性肱骨近端合并肱骨干骨折，不伴桡神经损伤。左侧l0侧、右侧12例。受伤至手术时间2～10d。致伤原因：交通事故8例，行走跌伤12例，高处坠落伤2例。术前常规行肩关节正位X线片加穿胸位片、CT三维重建检查。肱骨近端骨折按Neer分型：二部分骨折15例、三部分骨折7例。肱骨干骨折按AO分类：A1型骨折6例、A2型骨折8例、B1型骨折3例、B2型骨折5例。

1.2 治疗方法 全身麻醉后，患者取沙滩椅位。采用三角肌前外侧间隙入路，沿肱骨干向远端延伸约5cm，远端在肘横纹上方做一长约3～4cm纵行皮肤切口。近端显露肱骨大、小结节及骨折端，清理血肿及嵌入组织，以结节间沟作为复位标志后复位骨折块，克氏针临时固定。然后用骨膜剥离器经胸大肌和三角肌止点间隙，紧贴骨皮质推开软组织，向肱骨中段前外侧剥离，并逐渐转向肱骨远端前方，形成一个隧道。以近端肱骨大结节与远端肱骨三棱形的前缘为钢板两端定位标志，选择长度合适的长型PHILOS钢板（SYNTHES公司），将钢板的远、近端进行6～9°的旋转塑形后插入。钢板近端紧贴大结节外侧、下方约0.5cm处，以避免肩峰撞击，克氏针定位固定。在C型臂X线机荧屏监视下屈肘90°中立位持续牵引结合间接复位技术，调整骨折远端到适当位置，假如复位困难，也可在骨折端做小切口辅助复位、1～2枚拉力螺钉固定，消除分离、短缩、成角等畸形。钢板远端止于肱骨干前方冠状窝上缘，用克氏针临时固定。C型臂X线机荧屏监视下骨折复位满意，钢板两端分别捶入螺钉。肱骨头一般5～7枚螺钉，远端一般3枚锁定螺钉。活动肩和肘关节，C型臂X线机荧屏监视下检查骨折断端无异常活动、螺钉未穿入关节面，逐层缝合切口（见图1）。

图1 肱骨近端合并肱骨干骨折术前、术后X线片

1.3 术后处理 常规抗感染、消肿等对症处理，前臂悬垂吊带保护6～8周；术后第2天起行肩关节及肘关节被动功能训练；术后1周，开始主动肩、肘关节功能锻炼，小范围上抬、外展和旋转，以不引起明显疼痛为限。术后4、8、12周分别随访，复查X线片，观察骨折愈合、关节功能恢复及并发症发生情况。

1.4 疗效评估标准 采用NEER评分：总分100分，其中疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖复位10分。90～100分为优、80～89分为良、70～79为可、＜70分为差。

2 结果

22例均获随访，时间11～31个月，平均（15±3.3）个月。术后骨折全部愈合时间2～5个月，平均（3±1.3）个月，未发生骨折不愈合、内固定松动等并发症。术后出现桡神经麻痹症状1例，给予神经营养药物后4个月内恢复；肩关节慢性疼痛2例，予以对症治疗后逐渐缓解。按肩关节Neer评分：优16例，良4例，可1例，差1例，优良率为90.9%。

3 讨论

3.1 应用MIPPO技术前方入路的优点 肱骨近端骨折伴肱骨干骨折是一种复杂损伤，约占肱骨骨折的0.5%。尚无统一的内固定标准，常规方法包括钢板、髓内钉固定等。传统上臂前外侧入路，远端切口内需显露桡神经，钢板常需置于桡神经深层，有一定风险。肱骨不同平面的多段骨折，特别是长段及粉碎性骨折更需使用长跨度钢板以增强稳定性。因此，置入钢板近端应在肱骨大结节外下方，远端至冠状窝上方［1］。本资料表明，长型PHIL0S接骨板扭转塑形后，应用MIPPO技术经前方入路固定，肱骨近端骨折伴肱骨干骨折复位良好，肩关节前屈、后伸功能无影响［2］。钢板扭转塑形后以近端肱骨大结节与远端肱骨三棱形的前缘为两端定位标志，经过三角肌止点处通道插入，沿肱骨干前方的肱二头肌外侧缘、肱肌至远端，钢板与腋神经、桡神经间有肌组织相隔，避免医源性损伤，以及屈伸肘关节时神经与钢板相摩擦［3］。

3.2 选择PHILOS的原因 微创技术目前在骨折治疗中应用广泛，但应严格掌握其适应证才能取得满意疗效。长型PHIL0S接骨板可应用MIPPO技术植入，具有以下优点：（1）接骨板根据肱骨近端解剖形态设计，与骨干平整贴附，近端螺钉设计为向不同方向交叉，提高了内固定物抗拔出力，特别适合于肱骨头严重骨质疏松的患者。（2）作为一种内固定支架，允许行骨膜外长跨度、低密度固定，应用MIPPO技术植入后最大限度地保护了骨膜和骨折断端的血运，有利于骨折愈合，对肱骨干骨折的作用尤为突出［4-6］。（3）锁定成角稳定性使钢板和螺钉形成整体，螺钉松动发生率更低，防止骨折复位的丢失，允许早期功能锻炼［7-8］。（4）近端带有缝合孔，帮助术中利用精确复位骨折块并行克氏针临时固定，以及肩袖破裂修补时的缝合。（5）借鉴桥接钢板的弹性固定原则，结合锁定钢板稳定性的生物力学优势，塑形置入后近端可以避开腋神经界面，远端避开桡神经界面，复位固定安全可靠。

3.3 手术操作要点及注意事项 治疗必须兼顾肱骨近端骨性结构和肱骨干骨折解剖关系的恢复、稳定固定，便于早期功能锻炼，最大限度地恢复患肢功能。手术操作中应注意以下事项：（1）术前应有标准X线片、CT及三维重建，了解骨折类型和特点、骨质情况等。（2）根据骨折形态，以肱骨大结节及肱骨远段三棱形的前缘为两端骨性标志，以恢复力线为标准，钢板需同时侧方扭转、弯曲塑形，近、远两端螺钉同时垂直于两端骨性标志固定。不要试图应用拉力螺钉使骨皮质与接骨板贴附，否则易出现成角或旋转畸形［9-10］。（3）以恢复肢体长度、纠正力线及旋转畸形为目的，不强求解剖复位。依靠术者的经验配合间接复位技术、C型臂X线机荧屏监视，可以在小切口中用手指的触摸确定骨折是否复位和钢板摆放的位置是否合适。（4）肱骨颈干角、肱骨头高度和大小结节必须精确复位，大结节过高或钢板放置过高将导致术后肩峰下撞击。螺钉头应尽量靠近肱骨关节面，达到软骨下［11-12］。（5）注重术后积极主动、循序渐进的早期功能锻炼，可以减少软组织粘连，提高疗效。

总之，长PHILOS抗剪力稳定性较普通解剖钢板高，扭转塑形后结合MIPPO技术经前方入路植入，对骨折血供破坏少、固定牢固、骨折愈合快，是治疗肱骨近端合并肱骨干骨折较安全理想的方法。