刘艳伶 纪立平

产后出血是一种危及母婴安全的严重并发症，近年越来越受到产科工作者的重视，虽然产后出血造成的孕产妇死亡已经逐渐呈下降趋势，但每年仍会发生因产后出血造成的孕产妇死亡。本文探讨严重产后出血发生原因的及抢救措施，进一步提高临床救治水平，降低孕产妇死亡。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年12月至2017年8月本院分娩产妇中发生严重产后出血77例（观察组），年龄22～42岁，孕次5-1次，产次1～2次，孕周27+2周-40+2周。选择2013年7月至2015年11月本院分娩发生严重产后出血55例作为对照组，年龄23～38岁，孕次6-1次，产次1～2次，孕周27周～41+1周，两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。严重产后出血诊断根据2014年我国产后出血诊治指南。

1.2 产后出血测量方法 （1）称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05g=1ml），容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。但会受到羊水污染的影响。剖宫产术中负压吸引器吸净羊水后记录，然后收集血，两者之差近似为出血量。（2）休克指数法：休克指数：心率/收缩压，根据休克指数判断出血量。（3）血红蛋白值测定，血红蛋白下降10g/L，失血量为400～500ml但是在出血早期，因血液浓缩，尚不能准确及时反映出血量，临床上应根据产妇的血压、脉搏、尿量、休克指数等几种方法综合评估。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件。计数资料采用例数（n）百分数（%）表示，组间的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发生严重产后出血的高危因素 见表1。

表1 严重产后出血发生高危因素（n）

2.2 严重产后出血的出血量及输血情况比较 见表2。

表2 严重产后出血的出血量及输血情况比较［n（%）］

3 讨论

产后出血是产科常见的严重并发症，短时间即可发生大量出血而导致失血性休克、DIC、切除子宫的可能，乃至危及生命。目前，我国的专家出台了产后出血管理指南，已有效减少了产后出血的发生，但仍是我国孕产妇死亡的主要原因，不容忽视。

据统计，剖宫产术中出血明显多于自然分娩，而瘢痕子宫手术多于初次手术，术中粘连程度不确定，无法进行术前评估，加之胎盘粘连、植入、前置胎盘等增加手术风险。妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡［1］。可造成脑、肾脏、心脏及肝脏等重要脏器的严重损伤，病情变化快。随着生育年龄增加也增加了妊娠期高血压疾病的发生，妊娠期高血压疾病也可能发生胎盘早剥，产后出血风险增加，可以相互影响。妊娠期糖尿病是常见的妊娠合并症，也是发生严重产后出血的重要因素，对母儿危害大，妊娠期糖尿病发生微小血管病变，使微小血管内皮细胞增厚和管腔变窄，导致组织供血不足。应加强孕期管理、合理饮食、体重合理增长，降低妊娠期糖尿病发生率，随之巨大儿的发生率逐渐下降，妊娠期糖尿病孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素［2］，也反映了妊娠期糖尿病和巨大儿之间存在一定的相关性。

严重产后出血不仅有其基础的病生理的发生发展过程，也与临床上及手术中的不良干预有关。针对不同原因给予相应的防范措施有着积极的意义。据报道，在孕产妇死亡中，因严重产后出血导致死亡病例中90%可通过积极治疗予以避免［3］。制定产后出血抢救流程，做好一、二、三级预警机制。子宫收缩乏力引起的产后出血，按摩子宫，并配合宫缩剂的应用，缩宫素、卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇等药物的应用，无效，可考虑止血药物，氨甲环酸的使用。上述方法不佳，可根据病情选择手术方法，B-Lynch捆绑子宫止血、宫腔填塞止血、宫腔水囊放置压迫止血、子宫动脉上下行支结扎等方法，最常用的为B-lynch 缝合，适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血以及子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者［4］。胎盘因素的处理，尽量等待自然剥离，如活动性出血可行人工剥离胎盘术，胎盘残留需手或器械清理，动作轻柔，切忌盲目操作。发生凝血功能障碍需要输血及凝血因子，试产失败中转手术也会造成宫缩乏力且会造成子宫切口的撕裂引起产后出血，为此，加强产程监测，早期识别难产征兆至关重要，需有经验医生参加手术，严重产后出血经过保守治疗无效，需要子宫切除挽救生命，根据医院医疗条件决定，因地制宜灵活掌握。子宫切除术是治疗难治性产后出血的最后手段，对于需要立即控制子宫出血以避免死亡的产妇，不应延迟进行子宫切除术［5］。

总之，严重产后出血病因复杂，相互影响，互为因果，二胎政策全面放开后，高龄孕产妇的增加，对于产科医生是一个挑战，我们要为广大孕产妇保驾护航，就要提高警惕，重视产后出血，从孕前抓起，加强孕期保健，促进自然分娩，降低剖宫产率，有效防治产后出血，尽量避免向严重产后出血发展，尽可能保留生育功能，保障母婴安全。