吕广霖 李琛 于得水 董坚 冯宁翰

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，目前治疗输尿管结石的方法有多种，输尿管镜钬激光碎石因其损伤小、恢复快、清石率高等优点，成为临床治疗输尿管结石重要治疗方法之一［1］。输尿管镜手术过程中，结石有可能逃逸至肾脏，从而影响手术效果，甚至导致手术失败。作者通过改良输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年9月至2018年1月输尿管结石患者87例，通过泌尿系CT平扫及静脉肾盂造影明确为输尿管结石，且无输尿管畸形、狭窄、迂曲等［2］。男52例，女35例；年龄26～65岁，平均年龄46.2岁。输尿管上段结石36例，中段结石21例，下段结石30例，结石大小0.6～1.5cm，结石平均大小1.1cm。随机分为两组，观察组44例，男27例，女17例。对照组43例，男25例，女18例。

1.2 方法 所有患者采用全身麻醉，取膀胱截石位。使用德国WOLF 6/7.5输尿管镜，术中将3L袋0.9%生理盐水悬挂高于患者水平面＞50cm位置，以输液管路连接输尿管镜连接桥右侧通道。经尿道进入膀胱找到输尿管开口后于输尿管镜操作孔内置入导丝，用导丝探及患侧输尿管开口并予扩张，输尿管镜沿导丝进入输尿管内。进入输尿管腔后严格控制进水速度，保持视野清晰，必要时关闭进水。输尿管镜沿导丝进镜，缓慢进镜至结石下缘。对照组见结石即置入钬激光光纤，美国Coherent100W钬激光，调整功率0.8～1.2J/10～15Hz，以“虫噬样”方式将结石粉碎至＜2mm。观察组进镜至结石下缘后退出导丝，将输尿管镜右侧输液管路取下，开放输尿管镜连接桥双侧通道作为出水口，于输尿管镜操作孔内置入F4输尿管导管，外接20ml注射器，由助手人工灌注生理盐水，置入钬激光光纤，调整功率进行碎石。手术过程中，助手以保持手术视野清晰作为灌注压力大小的依据。碎石完成后常规留置F6输尿管双J管4～6周，术后使用敏感抗生素抗感染或广谱抗生素预防感染3～5d，术后24h下床活动，复查尿路X线平片观察双J管位置及结石残留情况，并拔除尿管。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中结石逃逸率及术后4周复查泌尿系B超检查评估结石残留情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均手术时间较对照组短；观察组有1例结石逃逸至肾盂，对照组有8例结石逃逸至肾盂；术后4周复查泌尿系B超检查，对照组有6例残余结石需体外震波碎石治疗。见表1。

表1 两组各指标比较［n（%）］

3 讨论

治疗输尿管结石的目的主要是缓解患者疼痛，清除结石，解除梗阻，保护患侧肾脏功能。目前输尿管镜钬激光碎石术被广泛应用于临床，手术成功与否受多方面因素影响，其中，结石逃逸是影响手术效果的重要原因之一。Osama M等［3］报道输尿管镜钬激光碎石过程中3%～15%的末段结石、28%～60%的上段结石会发生逃逸，导致手术时间延长，清石率降低，甚至需要体外震波碎石、输尿管软镜碎石等Ⅱ期碎石治疗。有学者研究认为输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石手术失败的原因中，结石逃逸约占76%［4］，特别是输尿管中上段结石。

为防止结石逃逸，提高清石效率，减少结石残留。刘健等［5］对比输尿管镜碎石手术过程中自然液压灌注和灌注泵灌注，发现自然液压灌注可使结石逃逸率降低＞12%。吴仲平等［6］通过在输尿管镜出水口外接负压吸引器，调整适当的负压吸引力，保证术中输尿管呈轻度收缩状态，结果可使结石逃逸率下降22%。袁磊等［7］通过输尿管镜旁置输尿管导管，在顺行灌注下行输尿管镜钬激光碎石术，可使首次碎石清石率提高8%左右。

针对输尿管镜钬激光碎石术中结石逃逸问题，作者在进镜至结石下缘时，从输尿管镜操作孔内置入F4输尿管导管，外接20ml注射器进行人工灌注，因F4输尿管导管纤细，且头端封闭，头端有数个侧孔，灌注时水流均由侧孔冲至输尿管壁，后经开放的输尿管镜连接桥双侧通道流出，形成一个低于结石平面的灌注回路，可明显降低结石逃逸率，本组结石逃逸率2.3%，首次碎石清石率显著高于单纯输尿管镜钬激光碎石术［8］。由于进水口位于F4输尿管导管侧面，灌注时水流冲击输尿管侧壁，在保证手术视野清晰的同时，可减少钬激光对输尿管壁的损伤，降低毒素吸收风险，无术后发热、感染性休克病例。本组有1例结石逃逸至肾盂，发生在置入F4输尿管导管时，因此在输尿管镜到达结石下缘，撤出导丝，更换F4输尿管导管的过程中，操作应缓慢。本组中使用外接20ml注射器进行人工灌注，由助手凭经验控制灌注压力及灌注量，由于F4输尿管导管纤细，仅灌注少量生理盐水即可保证手术视野的清晰，故手术连续性较好，手术时间明显短于单纯输尿管镜钬激光碎石术。

综上所述，使用改良输尿管镜钬激光碎石术在保证手术视野清晰的同时，可减少结石逃逸、缩短手术时间、提高清石效率，且操作简便，值得临床推广应用。