刘坚林 白刚 张益辉 沈谷丰⋆ 陆佳龙 曹俊培

手术治疗是老年人髋部骨折的一种有效的治疗方式［1］。术前评估一方面需要全面了解老年人的健康状况和手术后并发症风险［2］，另一方面需要快速完成以便尽早实施手术［3］。然而，已有的手术风险评估模型在评价的全面性或临床可操作性方面存在欠缺［4］。作者通过构建老年人围手术期危险因素的Cox回归模型，为老年骨折患者术前快速、全面的临床状况评估和预后预测提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用判断抽样调查方法，选取2015年1月至12月本院因骨折入院的老年人396例。调查对象的准入标准为：（1）年龄≥60岁。（2）髋部骨折，且接受手术治疗。（3）入院至出院的病历资料完整。

1.2 方法 （1）研究工具：研究工具为老年人骨折手术评价体系表和老人病历档案。老年人骨折手术评价体系表参考POSSUM生理学和手术严重评分系统［5］、APACHEⅡ急性生理学和慢性健康状况评分系统［6］、DORSSSP大坪骨科老年患者手术风险评分系统［7］、E-PASS生理能力与手术侵袭度评分系统［8］、匹兹堡睡眠质量指数量表［9］、营养风险筛查指南2002评分标准［10］、汉密尔顿抑郁量表［11］和ADL日常生活功能评分表［12］等内容编制。可对老年人在骨折围手术期的术前危险因素和术后危险因素等进行评估。并从病历档案中提取手术后并发症、出院时疾病痊愈情况、住院时间等信息，用于评价治疗的效果。（2）研究因素：①住院时间（t）：入院到治愈出院的时间（d），未治愈出院者视为删失数据。②术前与术后影响因素，见表1。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料进行频数和频率统计；正态分布计量资料，以（±s）表示，非正态分布以M（Q1，Q3）表示。变量之间的关系采用Cox回归分析。以P＜0.05为有统计学意义。

表1 术前和术后影响因素及编码方式

2 结果

2.1 患者一般情况 396例患者男101例，女295例；年龄63～100岁。其中手术后出现并发症14例，未愈出院7例，无患者死亡病例。患者住院时间为3～25d，其中，术后出现并发症的患者住院天数平均为16.5d，未出现并发症的患者住院天数平均为11d。二者比较差异有统计学意义（P=0.027）。

2.2 单因素Cox回归分析 见表2、3。

2.3 协变量的PH假设检验 PH假设检验结果提示：可纳入多因素Cox回归分析的协变量中，术前影响因素的糖尿病、高脂血症和麻醉方法，术后影响因素的术后疼痛、心血管并发症、呼吸系统并发症和医疗依从性满足比例风险假定。其他不满足比例风险假定的协变量通过构造时协变量的方式，纳入Cox回归模型。

2.4 含时协变量的Cox回归模型 住院时间的术前影响因素包括年龄（Xa1）、性别（Xa2）、慢性并发症（Xa3）、肾功能（Xa10）、ADL 评分（Xa20）和手术出血量（Xa24），其中性别和慢性并发症对住院时间的影响程度随时间而减小，手术出血量对住院时间的影响程度随时间而增大；术后影响因素包括术后护理等级（Xb3）和心血管并发症（Xb4），其中术后护理等级对住院时间的影响程度大小随时间而变化。见表4。

表2 术前影响因素的Cox单因素回归分析结果

表3 术后影响因素的Cox单因素回归分析结果

表4 Cox多因素回归分析结果

3 讨论

本资料显示，患者的年龄、性别、慢性病并发症、肾功能、ADL评分和手术出血量是术前主要影响因素。年龄和性别属于患者的人口学变量，老年人随着年龄的增长，生理机能逐渐衰退。患者年龄与其血压、心率、冠心病发病率、血氧饱和度、肾功能、白蛋白、血红蛋白、心功能、血清钠等体检指标的异常呈显著正相关关系（r＞0，P＜0.05）。使用年龄作为评价指标，可以综合反映老年人的生理机能状况。本资料发现患者的性别也会影响住院时间，但影响程度随住院时间的延长而减弱。经进一步的相关性分析，发现男性患者的医疗依从性、经济条件、心理状态、营养状况等人口学变量，以及骨折部位的疼痛、活动度等预后指标均显著差于女性患者（P＜0.05）。因此，作者推测，可能是男性患者因为经济、环境、心理等原因，形成的不良生活习惯会容易产生较严重的骨折，同时还影响术后的康复效果，进而导致住院时间的延长。但以上的推测还需进一步调查和研究来证实。

慢性病并发症、肾功能和ADL评分属于患者生理状况评估。骨折后老年机体内环境会受到严重的影响，慢性病并发症数量较多的老年人手术风险高，康复困难。肾功能也是术前重要的影响因素，肾功能差的老年人机体废物代谢、内环境恢复较差，手术的风险程度也较高。ADL评分用于评估老年人的生活自理能力，术后能及早活动的患者，有利于预防卧床并发症、坠积性肺炎、深静脉血栓形成和肺栓塞等发生［1］。Dawe等［13］提出的Sernbo评分系统，4个临床指标中的2个是日常活动能力和行走能力。因此，ADL评分所反映的老年人的生活自理能力是重要的术前影响因素。手术出血量反映骨折的严重程度和术后的恢复难度。同时本资料结果表明，手术出血量对术后长期住院的影响要大于短期住院的影响，提示手术出血量大的患者，长期康复会遇到较严重的困难。因此对于判断手术出血量大的患者，临床上需要谨慎制定应对策略。

本资料结果表明，患者术后接受的护理等级和患者是否有心血管并发症是术后主要影响因素。患者接受的护理等级越高，出院时间越长。这是因患者在术后接受的护理等级一定程度上反映患者病情的严重程度。接受护理等级越高的患者病情越重，出院时间也相应越长。本研究的结果同时也表明，长期住院的患者，住院时间受护理等级影响较小。这提示我们，良好的术后护理可以使患者更快痊愈，加速患者的出院时间。因此术后护理在整个围手术期具有重要的意义。此外，心血管并发症是重要的手术风险评估影响因素，这与方秀统等［4］的研究结果一致。由于在手术风险的主要影响因素中，心血管并发症与肾功能均为循环系统有关。这提示，患者的循环系统能否正常工作，对手术风险及术后康复起重要影响，术后护理应重点预防心血管等循环系统的并发症发生。