王磊 郁素云 陈卫挺 陈仁辉

经皮扩张气管切开（PDT）是一种广泛用于ICU危重患者的微创技术［1］。PDT虽然总体并发症发生较少，但严重并发症甚至导致死亡仍时有报道［2］。纤维支气管镜引导下经皮扩张气管切开（FOB-PDT）已作为常用辅助手段，能实时观察针尖在气管的位置，避免损伤气管后壁及确定气管套管位置［3-4］。然而，FOB-PDT不能精确定位颈部解剖结构及减少并发症如血管及甲状腺的损伤。而床旁超声可以作为一种潜在有用的工具辅助PDT。本文探讨超声引导下经皮扩张（US-PDT）在机械通气患者中的安全性及有效性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年5月至2017年4月本院ICU接受机械通气的危重症患者44例。纳入标准：年龄＞18周岁；气管插管且接受机械通气的患者；有气管切开手术指征。排除标准：解剖位置不适合手术如短颈、气管位置异常、颈部解剖异常、既往颈部手术史、颈部创伤、颈部肿瘤；家属拒绝签署知情同意。按随机数字表法分为FOB-PDT组和US-PDT组各22例。两组患者性别、年龄、急性健康和慢性生理评分（APACHE Ⅱ评分）、体重指数、疾病诊断等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。所有操作均在ICU具有完成PDT＞4年主刀医师完成。本项目经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者常规给予丙泊酚联合芬太尼充分镇静（Ramsay评分4～5分），采取仰卧体位，肩下垫小枕头，充分伸展颈部。常规监测心电、血氧饱和度、血压等。手术基本操作参照中华医学会临床技术操作规范进行［5］。手术后听诊双肺，触摸颈部、前胸皮肤并常规行X线胸片判断有无合并皮下气肿、气胸。（1）US-PDT操作方法：手术基本操作参照中华医学会临床技术操作规范进行。术前采用GE LogiQ e便携式超声诊断仪平行探头频率10MHz先行颈部超声明确甲状软骨、环甲膜、环状软骨，探查气管正中位置、气管前壁与皮肤距离、甲状腺峡部位置与气管软骨环位置关系及手术区大血管分布。检查时加用多普勒超声重点观察血管情况，综合确定最佳穿刺部位。观察气管插管是否退出穿刺点位置，如超声显示不清可在气囊内充生理盐水以利于观察插管尖端位置。穿刺过程中超声探头无菌手套包裹，采用“平面外法”实时引导穿刺针于气管正中垂直进入气管，避免气管侧壁进针，进针深度参考术前测量距离。置入导丝时超声需监视导丝进入气道，避免进入气管壁外间隙。（2）FOBPDT操作方法：手术基本操作参照中华医学会临床技术操作规范进行。穿刺前从气管插管内送入纤维支气管镜（OLYMPUS P60），后退气管内插管并调整纤维支气管镜插入长度，直至在颈部拟定的穿刺部位观察到纤维支气管镜光点，以此为穿刺点，内镜直视下观察穿刺及置入导丝过程，确保导丝下行，送入气管内切开导管时纤维支气管镜与气管插管同退出。

表1 两组患者基本资料比较（±s）

表1 两组患者基本资料比较（±s）

指标 US-PDT组（n=22）FOB-PDT组（n=22） P值性别［n（%）］ 男性 12（54.5） 9（40.9） 0.365女性 10（45.5） 13（59.1）年龄（岁） 48.5±11.8 50.3±12.2 0.135平均动脉压（mmHg） 64.3±9.5 62.4±8.9 0.235 APACHE Ⅱ评分（分） （19.2±3.9） （18.8±3.2） 0.158体重指数（kg/m2） 23.1（21.5，24.6） 24.3（22.2，25.3） 0.830气管切开前机械通气时间 13（11，21） 14（13，22） 0.278 PT（S） 13.8±1.7 15.3±1.4 0.432 APTT（S） 46.3±9.3 45.4±8.9 0.576 PLT（×109） 131.2±32.2 135.2±35.1 0.422入院诊断［n（%）］ 呼吸系统疾病 7（31.8） 5（22.7） 0.822心血管系统疾病 2（9.1） 3（13.6）中枢神经系统疾病 10（45.5） 12（54.5）创伤 3（13.6） 2（40.0）肺不张［n（%）］ 2（9.1） 0（0） 0.655

1.3 观察指标 观察两组患者气管切开难易程度（简单、稍微困难、非常困难）、穿刺次数、穿刺时间、出血情况、气囊刺破；气管切开并发症如一过性低血压、持续性急性缺氧、肺不张、气管切口感染、气管切开后脱机时间、ICU住院时间、ICU死亡率。持续性急性缺氧定义为脉搏血氧饱和度＜90%，持续时间＞5min。其中持续性急性缺氧和肺不张观察时间为术后24h内。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布计量资料以（±s）表示，非正态分布、方差不齐计量资料用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用%表示，组间比较用χ2检验，生存曲线比较采用Log-Rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中观察指标比较 见表2。

表2 两组患者术中观察指标比较［n（%）］

2.2 术后并发症及临床预后指标的比较 见表3、图1。

表3 两组患者术后并发症及临床预后指标比较［n（%）］

图1 两种PDT方式术后患者生存曲线的比较

3 讨论

Ciaglia于1985年首次应用PDT行气管切开术，随着该技术不断完善改进，其优点在临床应用中显见，成为抢救危重症患者时建立可靠人工气道手段。PDT具有操作简单、单人实施、创伤小、操作时间短并发症少等优点。随着1999年第一例实时超声引导下气管切开技术被报道［6］。有多篇观察性研究显示该方法有效且安全［7-8］。近期有三项随机对照研究结果显示US-PDT与FOB-PDT明显改善穿刺准确性及减少穿刺相关并发症［9-11］。

本资料结果显示，在手术过程中，US-PDT组相比较FOB-PDT组穿刺次数减少、出血发生率更低。而在手术操作难度、操作时间及套管脱出发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能原因为FOBPDT组患者穿刺前仅依据传统穿刺定位，US-PDT组患者在穿刺前明确气管周边解剖位置，且加用多普勒超声观察血管情况，综合确定最佳穿刺部位，因此穿刺成功率高于 FOB-PDT组，从而减少出血时间的发生。结论与相关文献报道一致［12］。

本资料结果显示，术后并发症比较，US-PDT组的持续性急性缺氧及肺不张发生率高于FOB-PDT。而在术后短暂性低血压、气管切后感染、气管切开后脱机时间、ICU住院时间、ICU死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能原因为FOB-PDT时，动态过程穿刺过程中气管内出血情况，可及时予以吸除，因此减少持续性急性缺氧及肺不张的发生率。但两组患者对气管切开后脱机时间、ICU住院时间及ICU死亡率差异无统计学意义。

综上所述，US-PDT减少穿刺过程中出血风险及提高穿刺成功率，但可能增加短暂性低氧血症及肺不张的发生。作者认为超声引导不能完全取代纤维支气管镜常规应用于PDT。临床上可考虑使用超声联合纤维支气管镜引导下指导经皮气管切开，以减少并发症的发生。