胡亚耘 高明松⋆ 叶正华

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病微血管慢性并发症之一，病变程度严重时会造成患者失明，严重影响患者的生活质量。糖尿病的慢性并发症的发生固然与患者长期血糖控制不佳密切相关，但同时与血压升高、血脂紊乱等因素有关。代谢综合征（MS）是一种以代谢异常为特征的临床症候群，包括肥胖、高血脂、高血压、糖尿病或糖耐量异常等多种因素，目前提出将血尿酸及尿蛋白异常也纳入代谢综合征的考虑范围。研究表明，MS是导致大血管动脉粥样硬化及心脑血管疾病发生的重要致病因素，本文探讨2型糖尿病患者DR与MS的相关性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至12月本院住院的糖尿病患者97例。所有患者根据世界卫生组织糖尿病诊断标准诊断为2型糖尿病，其中男57例，女40例；年龄 39～73 岁，平均年龄（58.5±6.2）岁。病程 2～20 年，平均病程（8.5±2.5年）。排除标准：1型糖尿病和继发性糖尿病；糖尿病急性并发症（酮症酸中毒，高渗性昏迷）；严重肝肾功能不全；恶性肿瘤；急性炎症等不能配合研究者。

1.2 方法 （1）所有入选患者行眼底照相检查，按照1985年第三届全国眼科学术会议制定的糖尿病视网膜分期标准［1］，将患者分为DR组与对照组（2型糖尿病患者未合并视网膜病变）。（2）所有患者计算体重指数（BMI），完善收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、糖化血红蛋白（HbAIC）、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血尿酸（BUA），24h尿蛋白定量等指标的检查。（3）根据2004年中华医学会糖尿病分会（CDS）MS诊断标准［2］对所有入选者的逐项进行诊断，分为MS患者及非MS患者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，多因素分析用Logistic分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 见表1。

表1 两组临床资料比较（±s）

表1 两组临床资料比较（±s）

项目 DR组 对照组 P值年龄（岁） 61.9±7.5 56.3±8.1 0.001病程（年） 9.8±3.8 7.7±3.7 0.011体重指数（kg/m2） 23.23±2.61 21.80±1.82 0.004收缩压（mmHg） 139.13±11.83 131.97±12.07 0.005舒张压（mmHg） 81.31±10.75 77.74±8.01 0.082空腹血糖（mmol/L） 8.65±1.12 8.33±0.99 0.157餐后2h血糖（mmol/L） 10.78±2.11 9.67±1.63 0.008糖化血红蛋白（%） 8.81±0.68 7.72±0.99 0.001总胆固醇（mmol/L） 6.08±0.76 5.64±0.58 0.002甘油三酯（mmol/L） 2.52±0.71 2.43±0.73 0.55低密度脂蛋白（mmol/L） 3.09±0.61 2.70±0.55 0.001高密度脂蛋白（mmol/L） 1.24±0.23 1.15±0.26 0.105血尿酸（μmol/L） 437.08±47.71 406.53±41.85 0.001 24h尿蛋白（mg/24h） 186.03±138.93 57.99±20.18 0.000

2.2 MS与DR的相关性 2型糖尿病患者中DR发病率为40.2%，其中MS与非MS组中，DR发病率分别为50.9%和27.3%；两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 MS组与非MS组DR的患病率［n（%）］

2.3 DR危险因素的Logistic回归分析 以DR为因变量，以年龄、病程、体重指数、收缩压、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、24h尿蛋白定量为自变量进行Logistic回归分析，结果显示体重指数、收缩压、总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、糖化血红蛋白、24h尿蛋白是DR发生的危险因素（P＜0.05），见表 3。

表3 DR危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

DR是糖尿病常见的微血管并发症，对患者的视力影响较大，严重时会导致失明，而及时发现病变并予以规范治疗，在较大程度上可以减少患者失明的危险［3］。随着生活方式改变及人口老龄化进展，MS发病率明显提高，其被认为与糖尿病大血管并发症密切相关。有研究显示，2型糖尿病患者体内代谢综合征引起一系列物质的代谢紊乱，导致多系统多器官异常表现，其中动脉硬化及斑块形成引起血管管腔狭窄，导致大血管病变，故患者发生糖尿病大血管并发症如冠心病，脑血管病变危险性也随之增加。Wong等［4］研究发现MS患者中视网膜病变的发生率明显高于非MS患者。

本资料结果显示，MS组和非MS组中DR的发生率分别为50.9%和27.3%，与非MS组比较，MS组DR的患病率明显升高（P＜0.05），提示2型糖尿病患者中DR的发生与MS可能存在一定相关性。与对照组比较，DR组中年龄、病程、体重、收缩压、糖化血红蛋白、餐后2h血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、24h尿蛋白升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。经Logistic多因素分析显示，体重指数、收缩压、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、24h尿蛋白为DR的危险因素。

本资料显示，与对照组比较，DR组高血压的患病率增加，两组中SBP比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明高血压与DR的发生存在相关性，Logistic回归分析同样显示收缩压是DR发生的危险因素。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提出，糖尿病患者中严格控制血压组（血压控制＜150/85mmHg）比血压控制不佳组（血压控制＜180/105mmHg）DR的发病率更低［5］。而Estacio等研究发现舒张压控制在75mmHg左右与控制在80～89mmHg进行比较，DR的发生率无明显差异［6］。长期高血压导致动脉硬化和斑块形成，进而血管管腔狭窄，引起视网膜动脉缺血缺氧，导致DR的发生。同时增高的血压引起视网膜动脉高灌注和毛细血管高压力，导致视网膜毛细血管渗透性增加，出现视网膜渗出水肿。因此控制血压，尤其是收缩压的控制，对于降低DR的发生率显得十分重要。

近年来，有研究也提出脂代谢异常与糖尿病微血管并发症同样关系密切，血脂紊乱一方面引起血流动力学变化，导致视网膜组织微循环障碍而出现眼底动脉硬化，渗出和渗血［7］。另外可以通过促进非酶促糖基化及多元醇通路的代谢导致血管壁的受损和细胞膜脂质结构的改变，形成微血栓，破坏视网膜屏障，最终导致视网膜病变产生，其中血脂紊乱与糖尿病视网膜病变中硬性渗出存在一定联系，表现为脂蛋白含量越高，渗出的病变就会越严重［8］。本资料显示，与对照组比较，DR组中总胆固醇及低密度脂蛋白升高（P＜0.05），甘油三酯升高（P＞0.05），高密度脂蛋白降低（P＞0.05）。Logistic回归分析提示总胆固醇和低密度脂蛋白是DR发生的危险因素。因此，调节血脂紊乱，控制血脂达标，对预防和延缓糖尿病视网膜病变有着积极作用。

目前公认高血糖是DR发生的一个重要因素，研究表明血糖控制不佳患者DR患病率是血糖控制良好患者的3.74倍［9］。长期高血糖增加蛋白质非酶促性糖化终末产物的形成，改变血流动力学，导致视网膜组织缺血缺氧和视网膜微血管基底膜增厚及通透性增加，从而出现视网膜病变［10］。本资料结果显示，DR组FPG稍高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），但餐后血糖及糖化血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic分析显示糖化血红蛋白是DR发生的危险因素，提示血糖长时间控制不佳，糖尿病患者发生DR的危险性也会呈上升趋势。因此，实时监测并严格控制血糖达标能够较好的预防及延缓糖尿病视网膜病变发生发展。

Perol等［11］研究发现，糖尿病患者蛋白尿与视网膜病变存在密切联系。而Chen也提出同肾小球滤过率比较，微量蛋白尿对糖尿病视网膜病变具有较好的临床预测性［12］，这可能由于DR与糖尿病肾病（DN）存在微血管基底膜增厚及微循环障碍这一大致相同的病理基础。本资料显示，与对照组比较，DR组24h尿蛋白含量明显升高（P＜0.05），同时Logistic回归分析显示24h尿蛋白是DR发生的危险因素。因此，对尿蛋白增多的2型糖尿病患者应及早进行眼底检查，以便可以对DR进行早期诊断，避免漏诊，同时对于已诊断DR的2型糖尿病患者，也应同时检测24h尿蛋白。研究表明，血尿酸可以作为糖尿病视网膜病变的独立危险因素［13］，这可能由于血尿酸是人体内一种水溶性抗氧化剂，而氧化应激作用的增强与DR的发生是密切相关的。本资料中，DR组中血尿酸水平较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），Logistic分析也显示血尿酸水平是DR发生发展的危险因素。因此，2型糖尿病患者应进行血尿酸水平的监测，一旦出现血尿酸水平高于正常，应尽早予以眼底检查明确是否存在视网膜病变。