童敏 刘静⋆ 董佳敏 蔡薇 张强 吕克

心力衰竭是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常见合并症之一，且住院期间合并心力衰竭的急性心肌梗死患者近期及远期预后显著差于无心力衰竭者［1］。目前公认的传统心力衰竭生物学标志物NT-proBNP有助于早期预测急性心肌梗死后心力衰竭的发生［2］。研究发现，sST2水平增高与急性心肌梗死患者不良预后有关［3］。由于sST2与脑钠肽等传统心力衰竭危险因素也存在一定关联［4］，其对STEMI患者预后的判断价值，是否独立于脑钠肽等传统预后因子，目前尚不明确。本文探讨sST2对STEMI患者住院期间心力衰竭发生的预测价值，并分析该预测价值是否受NT-proBNP的介导而产生。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月到2015年12月本院胸痛中心收治，行急诊冠状动脉造影，并行介入治疗的STEMI住院患者50例，男31例，女19例；平均年龄（65.88±7.98）岁。诊断根据2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南。所有患者均在发病12h内入院，并在入院后行急诊冠状动脉造影及介入治疗术。所有患者PCI术后均经规范双联抗血小板及他汀类治疗，其中41例患者住院期间使用β受体阻滞剂，39例患者使用RAS系统阻滞剂（包括ACEI或者ARB）。结合2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南，将改良simpson法测量的LVEF＜45%，且有收缩性心力衰竭症状或体征的STEMI患者为心力衰竭组。将LVEF≥45%，且无明确心力衰竭症状和体征的STEMI患者为非心力衰竭组。按整个研究人群sST2浓度的中位数作为分界点，将所有STEMI患者分为高sST2组和低sST2组。排除标准：既往有糖尿病病史；陈旧性心肌梗死病史或冠心病以外其他心脏基础疾病病史；有任何原因的心力衰竭；血清肌酐＞2.5mg/ml；有严重疾病可能影响心肌梗死预后的情形，包括严重肝肾功能疾患、肿瘤、急性感染和炎症性疾病、自身免疫性疾病。本项目患者知情同意并获取本院伦理委员会批准。

1.2 方法 记录入院24h内血糖、血脂、肾功能、肝功能等指标；通过FIA8000免疫定量分析仪胶体金法测量脑钠肽前体；入院24h内抽取肘静脉血，静置60min后取上层血清，置于-80℃低温保存待统一检测sST2。sST2检测使用ELISA试剂盒（上海西唐生物科技有限公司），所有操作过程按照仪器或试剂盒说明书执行，酶联免疫分析仪在450nm处测定光密度A值，根据样品OD值计算出sST2含量，再乘以稀释倍数得出sST2血清实际浓度。心脏彩超：住院1周左右（出院前）行心超检查，使用Vivid E9 GE超声系统获得左侧卧位的标准心脏成像，并通过2.5～3.5MHZ传感器获得胸骨旁和心尖成像。根据美国超声心动图学会推荐，通过胸骨旁长轴的二维M超声图像获得左心室舒张末内径（LVEDV）、改良simpson法测LVEF等指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示。非正态分布资料计量资料以M（Q1，Q3）表示。非正态分布资料进行对数转换，使其符合正态分布。计量资料比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验或精确概率法。多因素分析采用多元线性逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心力衰竭组与非心力衰竭组临床特征比较 见表1。

表1 心力衰竭组与非心力衰竭组临床特征及生物标志物比较（±s）

表1 心力衰竭组与非心力衰竭组临床特征及生物标志物比较（±s）

组别 心力衰竭组（n=14） 非心力衰竭组（n=36） t/χ2值 P值年龄（岁） 66.00±7.84 65.83±8.14 0.07 0.95女［n（%）］ 6（42.9） 13（36.1） 0.20 0.66吸烟史［n（%）］ 4（28.6） 7（19.4） - 0.48 OtoB时间（h） 9.57±2.17 8.80±2.06 2.26 0.03 MBP（mmHg） 90.86±14.85 87.28±14.69 0.77 0.44 Glu（mmol/L） 6.45±1.23 6.27±0.99 0.53 0.59 LDL-C（mmol/L） 3.15±0.75 2.73±0.86 1.58 0.12 NT-ProBNP（pg/ml） 3048（2387，3642） 543（100，721） -Lg-NTProBNP 3.45±0.17 2.55±0.39 8.32 ＜0.01 sST2（pg/ml） 59.17（47.49，66.93） 35.65（27.39，42.18） -Lg-sST2 1.75±0.13 1.54±0.11 5.82 ＜0.01 β阻滞剂［n（%）］ 11（78.6） 30（83.3） - 0.70 RAS阻滞剂［n（%）］ 10（71.4） 30（83.3） - 0.44

2.2 高sST2组和低sST2组临床特征比较 见表2。

表2 高sST2组和低sST2组临床特征比较（±s）

表2 高sST2组和低sST2组临床特征比较（±s）

组别 低sST2组（n=25） 高sST2组（n=25） t/χ2值 P值心力衰竭发生率［n（%）］ 1（4） 13（52） 14.286 ＜0.01 LVEF（%） 61.03±8.39 44.88±11.27 5.750 ＜0.01 NT-ProBNP（pg/ml） 459（100，732） 1111（627，3139） -Lg-NTProBNP 2.52±0.43 3.08±0.48 -4.297 ＜0.01年龄（岁） 67.28±8.32 64.48±7.53 1.248 0.218女［n（%）］ 8（32） 11（44） 0.764 0.382持续吸烟史［n（%）］ 5（20） 6（24） 0.117 0.733 OtoB时间（h） 8.24±2.15 8.76±2.22 -0.841 0.404 MBP（mmHg） 89.40±15.66 87.16±13.85 0.536 0.595 Glu（mmol/L） 6.32±1.04 6.32±1.09 0.013 0.989 LDL-C（mmol/L） 2.65±0.84 3.05±0.83 -1.711 0.094使用β阻滞剂［n（%）］ 21（84） 20（80） - 0.5使用RAS阻滞剂［n（%）］ 21（84） 19（76） - 0.363

2.3 STEMI患者住院期间发生心力衰竭的预测因子分析 见表3。

表3 以LVEF为因变量的多元线性回归模型

3 讨论

急性心肌梗死后心肌和细胞外基质发生适应不良性改变导致心室病理性重构，是心肌梗死后并发心力衰竭的基本病理过程。早期心室重构发生于梗死后数小时至6周，主要表现为梗死区膨胀、室壁变薄、室腔扩大［5］；在此病理重构过程中，部分心脏标志物包括NT-proBNP及新型生物学标志物solble ST2等合成增加，并释放入血液中［6］。

本资料显示，即使经急诊冠状动脉介入治疗，并成功开通闭塞冠状动脉的STEMI住院患者，仍有28%的STEMI患者住院期间即出现心力衰竭，该发生率接近朱俊等研究结果，该研究发现STEMI患者入院7d心力衰竭发生率约20%。本资料显示，心力衰竭组入院24h内血浆NT-proBNP浓度的中位数为3048pg/ml，明显高于无心力衰竭的STEMI患者，提示NT-ProBNP不仅是心力衰竭的诊断指标，也是STEMI患者住院期间心力衰竭的预测因子。Oduncu等［7］开展的临床试验也发现心肌梗死早期脑钠肽水平的增高与住院期间心力衰竭发生率有关。

ST2是白细胞介素-l受体家族成员，其包括跨膜型ST2（ST2L）和sST2两种异构体，其均可以与共同的配体IL-33结合。当心脏受到机械性牵张刺激时，心肌细胞及心肌成纤维细胞表达sST2为主，而sST2则以“诱饵受体”的形式与ST2L竞争与IL-33的结合位点，从而抑制IL-33/ST2L信号通路的心脏保护作用［6］。较多研究发现，心力衰竭或心肌梗死人群，sST2水平增高提示不良预后［8-9］。本资料显示，住院期间并发心力衰竭的STEMI患者，其发病早期（入院24h内）血液中sST2水平59.17pg/ml显著高于住院期间未发生心力衰竭者35.65pg/ml。高sST2组心力衰竭发生率、LVEF以及脑钠肽前体等心力衰竭指标均与低sST2组有显著差异。提示高sST2水平与STEMI患者住院期间心力衰竭发生有关。同时纳入sST2、NT-proBNP、血糖、血脂、血压水平以及OtoB时间的多元线性回归分析发现，sST2与NT-proBNP均为STEMI患者住院期间心力衰竭的独立预测因子。提示sST2对STEMI患者住院期间心力衰竭的预测价值，并非因NT-proBNP的介导而产生。sST2与NT-proBNP在回归模型中标准系数值相当，进一步提示sST2对STEMI患者住院期间心力衰竭的预测价值并不劣于NT-proBNP。该结果与Barbarash［10］研究相符，Barbarash等甚至发现sST2对心肌梗死后心力衰竭的预测价值优于传统的危险因素NT-ProBNP。

本资料显示，NT-proBNP及sST2为STEMI患者住院期间心力衰竭的独立预测因子，且由于多元线性回归模型中，两者同时存在的模型的调整R2为0.82，大于仅包括sST2的模型的R2（0.69）或仅包含NTProBNP模型的R2（0.68）。提示相对于单个生物标志物，临床联合检测sST2、NT-proBNP对STEMI患者住院期间心力衰竭的预测准确度最高。该结果与sabatine等的研究相符，该研究发现早期联合检测sST2、NT-proBNP，识别STEMI患者30d不良事件的准确性提高至 78%［11］。