谢剑昶 齐杰 黄进宇⋆

目前早发冠心病的研究多集中于流行病学及遗传学等相关领域，对于组织学的研究较少，少数研究通过冠状动脉CT评估血管病变，存在一定的缺陷［1］。年轻的急性冠状动脉综合征（ACS）患者预后水平劣于整体冠心病人群，对个人及社会的负担更为显著。作者通过血管内超声（IVUS）评估早发冠心病中ACS患者的病变血管斑块特点，从而为干预治疗提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年7月至2018年3月本院首次起病，住院行冠状动脉造影并IVUS检查的ACS患者，将＜55岁的男性、＜65岁的女性分为早发冠心病组（29例），＞55岁的男性、＞65岁的女性患者为晚发冠心病组（102例）。对两组患者的临床资料进行收集分析，包括病史资料、实验室检验、冠状动脉造影相关数据、灰阶IVUS及iMap-IVUS检查结果等。排除标准：造影可见的血栓病变、图像显示不满意、病程＞3个月、应用他汀类药物＞1个月。

1.2 方法 IVUS采用美国波士顿科学公司的iLab超声诊断仪及Atlantis SR Pro机械冠状动脉超声导管，频率40MHz，自动回撤速度为0.5mm/S，每4帧IVUS图像采集一次射频信号形成iMap图像。iMap-IVUS通过4种颜色标记对应的斑块成分：绿色为纤维成分，黄色为脂质成分，粉色为坏死成分，蓝色为钙化成分［2］。IVUS图像通过Qlvus iMap Basic Viewer软件对冠状动脉及斑块特点进行测量和分析，由2名专业医师分析及记录。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料用（±s）表示，分类变量用频数及百分比表示。两组比较根据变量类型采用独立样本t检验，χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线水平比较 见表1。

表1 患者基线水平比较（±s）

表1 患者基线水平比较（±s）

注：eGFR：肾小球滤过率；HbA1c：糖化血红蛋白；UA：不稳定性心绞痛；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死

早发冠心病组（n=29）晚发冠心病组（n=102） P值年龄（岁） 53.07±8.08 70.71±8.23 ＜0.001男性比例［n（%）］ 16（55.2） 69（67.6） 0.214体重指数（kg/m2） 24.25±3.37 23.20±3.10 0.115当前吸烟［n（%）］ 10（34.5） 38（37.3） 0.785高血压［n（%）］ 15（57.1） 67（65.7） 0.170糖尿病［n（%）］ 8（27.6） 29（28.4） 0.929心力衰竭［n（%）］ 5（17.2） 29（28.4） 0.225早发冠心病家族史［n（%）］ 5（17.2） 14（13.7） 0.635同型半胱氨酸（μmol/L） 18.41±5.77 16.96±5.04 0.189 eGFR［ml/（min·1.73m2）］ 78.38±11.98 72.42±16.06 0.066 HbA1c（%） 5.91±1.17 6.05±0.95 0.502血脂水平（mmol/L）总胆固醇 3.97±1.18 4.09±1.21 0.630高密度脂蛋白 1.02±0.27 1.03±0.24 0.906低密度脂蛋白 2.25±0.99 2.35±0.98 0.639甘油三酯 1.67±0.66 1.46±0.82 0.212 C反应蛋白（mg/L） 5.62±8.23 6.67±7.14 0.501 ACS分类 0.541 UA［n（%）］ 14（48.3） 61（59.8）STEMI［n（%）］ 8（27.6） 22（21.6）NSTEMI［n（%）］ 7（24.1） 19（18.2）

2.2 冠状动脉造影血管特点比较 见表2。

表2 冠状动脉造影血管病变特点（±s）

注：复杂病变按美国ACC/AHA的定义包括B2型和C型病变

早发冠心病组（n=29）晚发冠心病组（n=102） P值病变血管 0.495前降支/左主干+前降支［n（%）］ 21（72.4） 68（66.7）回旋支/左主干+回旋支［n（%）］ 5（17.2） 14（13.7）右冠状动脉 ［n（%）］ 3（10.3） 20（19.6）复杂病变［3］［n（%）］ 7（24.1） 33（32.4） 0.397病变血管数量（±s） 1.59±0.78 1.64±0.76 0.750

2.3 病变血管斑块IVUS影像特点比较 见表3、图1。

表3 病变血管斑块的IVUS影像特点比较（±s）

表3 病变血管斑块的IVUS影像特点比较（±s）

注：TCFA：薄帽纤维脂质斑块

早发冠心病组（n=29）晚发冠心病组（n=102） P值最小管腔横截面分析管腔面积（mm2） 3.64±1.72 3.34±2.03 0.467外弹力膜面积 （mm2） 13.83±5.22 14.67±5.06 0.435斑块面积（mm2） 10.19±4.30 11.33±4.08 0.342斑块负荷（%） 72.70±10.60 76.92±9.56 0.059重构指数 1.04±0.22 0.92±0.34 0.075纤维成分面积（%） 65.59±15.85 52.10±21.07 ＜0.001脂质成分面积（%） 11.45±4.51 12.40±4.58 0.322坏死成分面积（%） 22.24±12.39 33.75±18.12 ＜0.001钙化成分面积（%） 0.76±0.99 1.79±1.98 ＜0.001病变斑块分析病变长度（mm） 22.33±12.79 28.93±15.78 0.041管腔容积（mm3） 94.42±50.30 130.35±101.45 0.068血管容积（mm3） 229.73±105.97 327.98±182.03 0.006斑块体积（mm3） 135.31±65.47 197.63±106.44 0.003斑块体积比例（%） 58.50±9.57 61.27±14.27 0.341纤维成分体积（%） 65.06±13.53 57.26±14.00 0.009脂质成分体积（%） 11.56±3.35 12.57±2.97 0.119坏死成分体积（%） 22.31±10.49 27.93±11.51 0.020钙化成分体积（%） 1.10±1.55 2.24±2.15 0.009高危病变特点斑块负荷≥70%［n（%）］ 21（72.4） 88（86.3） 0.078最小管腔面积≤4.0mm2［n（%）］ 20（69.0） 79（77.5） 0.348 TCFA［n（%）］ 17（58.6） 80（78.43） 0.032

图1 两组斑块成分面积及体积比较

3 讨论

在常见冠心病危险因素中，吸烟、血脂异常、炎症因子及相关遗传因素在早发冠心病，特别是急性冠状动脉综合征中显得尤为突出［4］。吸烟对动脉粥样硬化的影响是明确的，年轻心肌梗死患者的吸烟比例显著高于老龄患者［5］。血脂异常在早发冠心病发病机制中的观点不同，但基因相关的脂质代谢异常是明确的［4］。LDL受体基因突变在家族性高胆固醇血症的发病过程中起重要作用，围绕该通路的治疗一直是血脂领域的热点。此外，基质金属蛋白酶（MMP）、尿酸、C反应蛋白、同型半胱氨酸等指标和早发冠心病动脉粥样硬化均存在一定的相关性［6］。

射频技术结合IVUS分析冠状动脉斑块结构是一项较为成熟的技术，目前应用较为普遍的主要有虚拟组织学IVUS（VH IVUS）、iMap IVUS和背向散射IVUS（IB IVUS）。iMap IVUS采用40Hz机械旋转超声导管探头，获得的图像分辨率更高［2］。斑块结构成分和较多因素相关：年龄、性别、吸烟史、血脂、糖尿病、肾功能、药物作用及炎症因子等［7］。既往一些利用虚拟组织学IVUS（VH-IVUS）关注性别对冠状动脉成分研究中，对不同年龄进行亚组分析，结果提示老年患者的斑块成分中，坏死及钙化成分更高，而年轻患者的纤维成分更高，这与本资料结果一致，但这些研究未对基线情况作分析，且无着重在早发冠心病中［7］。本资料显示斑块差异性在ACS患者中显得更为明显，这可能和ACS患者从起病到治疗时间更短，受到药物干预较少有关。病理学研究也支持这一结论，一项研究通过对年轻女性的心肌梗死患者冠状动脉病理分析发现，纤维组织、富含脂质的泡沫细胞在斑块内的成分较高［8］。尽管排除长病程的患者，但晚发冠心病组的病变范围显得更加弥漫，且程度较重。一方面可能与老年患者无症状性心肌缺血相关，同时也可能因年龄相关的内皮功能障碍、炎症因子失调等因素的参与。

他汀类药物在对斑块的作用已经得到明确，有研究通过IVUS发现他汀可以显著降低斑块负荷，尤其是纤维成分斑块，降低幅度在年轻患者中更为显著［9］。戒烟在改善动脉粥样硬化有积极意义，特别是在年轻患者中。戒烟＞1年，斑块体积及脂质成分可以下降至与不吸烟者相近水平［10］。这些发现提示早发冠心病患者的血管斑块存在一定的可逆性。