杨 泠，袁 欣，瞿 姣，宋 埼，赵 卫，杨亚英

(昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南 昆明 650032)

胃癌起源于胃表层黏膜上皮和腺上皮，是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。胃癌病理类型多数为腺癌，不同分化程度腺癌预后不同，分化程度越低，恶性程度越高，更易发生淋巴结转移，而淋巴结转移是影响胃癌患者预后的独立因素[1-2]。国际抗癌联盟/美国癌症联合会(Union for International Cancer Control/American Joint Commission for Cancer, UICC/AJCC)胃癌分期系统推荐以内镜和CT作为胃癌首选检查方法[3]。双源CT不仅对术前分期有重要指导价值，在肿瘤分级及鉴别淋巴结性质方面也展现出了良好前景[4-6]。Overlay值是病变的碘净增强值，即增强图像和虚拟平扫图像CT值的差值。本研究探讨双源CT动脉期碘浓度及Overlay值鉴别胃癌及转移淋巴结分化程度的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年11月—2017年11月于我院接受手术治疗并经病理证实的46例胃癌伴淋巴结转移患者，转移淋巴结共73枚；其中男25例，女21例，年龄38～71岁，平均(57.2±14.2)岁。纳入标准：①接受胃癌根治术及胃周淋巴结清扫，术后淋巴结分组送病理检查；②术前接受双源CT扫描，手术与CT扫描间隔时间<1周；③CT扫描前未接受放化疗；④无严重心、脑、肾功能不全等疾病；⑤无碘对比剂过敏史。

1.2仪器与方法 采用Siemens Definition Flash DECT，行常规平扫及双能量双期增强扫描。患者检查前禁食6～8 h，并于检查前15 min口服温水 800 ml。扫描范围自膈顶至耻骨联合水平，平扫参数：管电压120 kV，管电流250 mA，开启CARE Dose 4D及CARE kV，准直128×0.6 mm，转速0.33 s/rot，螺距0.85。采用双筒高压注射器以3 ml/s流率经肘静脉注射对比剂碘普罗胺(370 mgI/ml)，剂量为1.0 ml/kg体质量，注射完毕后跟注生理盐水30 ml。以对比剂示踪法触发扫描，将ROI放置于膈顶层面腹主动脉内，触发阈值为100 HU。增强扫描参数：选择双能量模式，A球管管电压80 kV，管电流500 mA；B球管管电压Sn 140 kV。

1.3淋巴结分组及定位 根据2017年中国临床肿瘤学会发布的原发性胃癌诊疗指南[7]，术前由放射科高年资医师对CT图像上的胃周淋巴结进行分组标记，记录组别、顺序(图1)，并与术后各组淋巴结病理结果相对照，纳入病理结果显示该组淋巴结均为转移的淋巴结，排除该组淋巴结不全转移或均无转移的淋巴结；将病理结果为高分化、中高分化、中分化的胃癌及转移淋巴结纳入分化良好组，将中低分化、低分化的胃癌及转移淋巴结纳入分化不良组。

1.4图像分析 采用Siemens syngo MMWP工作站，将动脉期80 kV及Sn 140 kV薄层图像调入双能软件中，采用“Liver VNC”模式重建碘图，在碘图中分别测量胃癌病灶及转移淋巴结的碘浓度及Overlay值。ROI为圆形或椭圆形，包含病灶实性成分或淋巴结2/3以上面积，避开囊变、坏死及伪影区，测量3次，取平均值(图2A、2B)。

1.5统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。计量资料用±s表示，采用独立样本t检验比较分化良好组与分化不良组之间的碘浓度及Overlay值。绘制ROC曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价碘浓度及Overlay值诊断胃癌及转移淋巴结分化程度的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经分组、定位并与病理结果对照，46例胃癌患者中，分化良好组15例，分化不良组31例；转移淋巴结73枚，其中分化良好组24枚，分化不良组49枚。

2.1不同分化程度胃癌及转移淋巴结碘浓度、Overlay值比较 分化不良组胃癌及淋巴结动脉期碘浓度及Overlay值均高于分化良好组(P均<0.05)。分化良好组胃癌与转移淋巴结、分化不良组胃癌与转移淋巴结动脉期碘浓度及Overlay值差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1、2，图2、3。

表1 不同分化程度胃癌及转移淋巴结碘浓度比较(mg/ml，±s)

表1 不同分化程度胃癌及转移淋巴结碘浓度比较(mg/ml，±s)

组别胃癌转移淋巴结t值P值分化良好组1.37±0.571.21±0.450.8780.388分化不良组2.12±0.721.85±0.671.6740.099t值-3.845-4.211——P值<0.001<0.001——

表2 不同分化程度胃癌及转移淋巴结Overlay值比较(HU，±s)

表2 不同分化程度胃癌及转移淋巴结Overlay值比较(HU，±s)

组别胃癌转移淋巴结t值P值分化良好组26.05±8.7322.58±6.171.3410.193分化不良组37.32±13.1832.24±12.101.7340.088t值—3.447—3.674——P值0.001<0.001——

图1 胃周淋巴结标记示意图 CT三维重建图像示胃周区域淋巴结(蓝色)与胃腔及邻近动脉关系，Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ组各标记2枚淋巴结，Ⅻa组标记1枚淋巴结 图2 患者男，54岁，分化良好胃癌及转移淋巴结 A.MPR斜冠状位动脉期碘图示胃窦部环状增厚，碘浓度为0.8 mg/ml，Overlay值为19.7 HU； B.轴位碘图示幽门下肿大淋巴结，碘浓度为0.5 mg/ml，Overlay值为15.1 HU； C.病理图示中高分化腺癌(HE，×200)

2.2碘浓度及Overlay值对胃癌及转移淋巴结分化程度的诊断效能 动脉期碘浓度及Overlay值诊断胃癌分化程度的AUC分别为0.799、0.745(P=0.001、0.008，图4A)。以碘浓度1.40 mg/ml为临界值，诊断分化良好与分化不良胃癌的敏感度为66.7%，特异度为80.6%，Youden指数为0.473；以Overlay值32.8 HU为临界值，诊断分化良好与分化不良胃癌的敏感度为80.0%，特异度为58.1%，Youden指数为0.381。

以动脉期碘浓度及Overlay值诊断转移淋巴结分化程度的AUC分别为0.787、0.733(P<0.001、P=0.001，图4B)。以碘浓度1.75 mg/ml为临界值，诊断分化良好与分化不良转移淋巴结的敏感度为87.5%，特异度为57.1%，Youden指数为0.446；以Overlay值29.65 HU为临界值，诊断分化良好与分化不良淋巴结的敏感度为95.8%，特异度为53.1%，Youden指数为0.489。

3 讨论

我国胃癌发病率及死亡率均高于世界平均水平[8]。目前治疗胃癌的主要方式是外科手术，术前评估胃癌及转移淋巴结分化程度可为制定治疗方案及评估预后提供依据。双源CT根据物质在不同能量下衰减方式不同的特性实现物质分离，可用于区分肿瘤分化程度[9-10]。碘具有较高的原子序数，在较低电压下衰减度高，而其他软组织缺乏这种特性，故双源CT可将碘与软组织区分开来，同时可定量测定组织内碘浓度及Overlay值。Overlay值是病变的碘净增强值，是增强图像和虚拟平扫图像CT值的差值，可在双能软件中直接测量。

图3 患者男，61岁，分化不良胃癌及转移淋巴结 A.冠状位动脉期碘图示胃窦增厚(箭)，周围淋巴结肿大(箭头)，二者碘浓度分别为0.9 mg/ml和0.8 mg/ml，Overlay值分别为20.0 HU和25.6 HU； B.病理图示低分化腺癌(HE，×200)

图4 动脉期碘浓度及Overlay值诊断不同分化程度胃癌及转移淋巴结的ROC曲线 A.胃癌； B.转移淋巴结

本研究中，分化不良组胃癌动脉期碘浓度及Overlay值均高于分化良好组(P均<0.05)，与既往研究结果[11]相符。分化不良的肿瘤组织内新生血管密度较高，血容量增加[12]；血管内皮细胞不完整，血管通透性增加；增强后肿瘤组织内血管内外间隙对比剂容量均增加，碘浓度、Overlay值与血管内外间隙中对比剂容量成正比，故碘浓度及Overlay值升高。

胃癌转移途径主要为淋巴结转移，肿瘤细胞侵入淋巴管后，沿淋巴管引流至局部淋巴结，形成与原发瘤同样类型的肿瘤[13]，故转移淋巴结与原发病灶具有同源性。在肿瘤生物学行为中，高度恶性肿瘤发生淋巴结转移较低度恶性肿瘤常见[14]，胃癌分化程度是影响淋巴结转移的重要因素[15]。郑凌琳等[16]报道，颈部低分化鳞癌转移淋巴结标准化碘浓度高于高分化鳞癌的转移淋巴结。由于转移淋巴结与其原发灶具有同源性，两者具有相同的生物学行为，故分化不良组胃癌转移淋巴结较分化良好组血容量及血管通透性增加，碘浓度及Overlay值亦升高。本研究中，相同分化程度胃癌与其转移淋巴结动脉期碘浓度及Overlay值差异均无统计学意义(P均>0.05)。

ROC曲线分析显示，本组动脉期碘浓度及Overlay值诊断胃癌分化程度的AUC为0.799、0.745，诊断转移淋巴结分化程度的AUC为0.787、0.733，提示二者的诊断效能均较高；此外，碘浓度诊断胃癌分化程度的特异度较高(80.6%)，Overlay值的诊断敏感度较高(80.0%)，二者可互为补充。

本研究不足之处在于转移淋巴结大小不等，且部分形态不规则，ROI大小不完全一致；由于样本量较小，未进行分层分析。

综上所述，不同分化程度胃癌及转移淋巴结动脉期碘浓度及Overlay值存在差异，动脉期碘浓度及Overlay值可为术前评价胃癌及转移淋巴结分化程度提供依据。