魏 瑶，芦春花，李 岩

(南昌大学第二附属医院放射科，江西 南昌 330006)

乳腺癌是影响女性健康的主要恶性肿瘤。致密型乳腺是乳腺癌的独立危险因子，而中国女性乳腺多较致密[1]。目前广泛应用于乳腺疾病诊断的全视野数字化乳腺摄影(full-field digital mammography, FFDM)易受腺体组织重叠的影响，对于观察致密型乳腺内病变有一定局限性，既往研究[2-4]表明，FFDM对致密型乳腺内病变的漏诊率约17%，在年龄<50岁女性中漏诊率更高。数字乳腺断层摄影(digital breast tomosynthesis, DBT)通过一系列不同投照角度的2D图像，重建出层厚为1 mm的3D断层图像，以减轻腺体组织重叠效应，提高对致密型乳腺内病变的检出率和诊断准确率，可在一定程度上弥补FFDM的不足。本研究探讨FFDM、DBT及二者联合对致密型乳腺内病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年7月—2017年7月我院因乳腺疾病就诊的176例患者的资料，均为女性，年龄33～71岁，平均(47.5±6.6)岁。纳入标准：①乳腺病灶均接受手术，并获得病理结果；②于术前1周内接受FFDM和DBT检查，资料完整；③根据美国放射学院(American College of Radiology, ACR)建立并推荐的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and date system, BI-RADS)的标准[5]，乳腺密度为ACR c型或ACR d型。排除标准：①既往有乳腺手术史或接受过乳腺治疗；②备孕、妊娠或哺乳期女性。其中ACR c型118例，ACR d型58例；均为单侧乳腺病变，病灶位于左乳101例，右乳75例。

1.2仪器与方法 采用Siemens Mammomat Inspiration乳腺X线摄影仪，常规拍摄双侧乳腺头尾位(craniocaudal, CC)和内外侧斜位(mediolateral oblique, MLO)片。采用“Combo”模式，即在同一压迫条件下同时获得DBT和FFDM图像。使X线球管在15°范围内旋转，每旋转1°低剂量曝光1次，管电压27 kV，管电流223.2 mAs，DBT扫描时间为每幅图5 s，在10 s内可获得层厚为1 mm的DBT重建影像。

1.3图像分析 采用回顾性双盲法，由2名具有10年以上乳腺影像诊断经验的放射科医师在不知晓病理结果的前提下对FFDM、DBT及FFDM联合DBT图像进行独立诊断，遇有分歧时与另1名上级医师讨论决定。为避免FFDM与DBT结果相互影响，医师对同一患者的诊断时间至少间隔1个月。参照BI-RADS分类标准[5]对病变特征进行描述，并对病变进行分类。采用FFDM联合DBT图像诊断时，先分析FFDM图像，了解乳腺腺体类型，观察整体病灶；再分析DBT图像，观察病灶特征。术前判定为BI-RADS 4A类及以下为良性；BI-RADS 4B、4C和5类为恶性。

1.4统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。以χ2检验或Fisher确切概率法比较计数资料。以病理结果为金标准，采用MedCalc 15.2.2软件绘制ROC曲线，评估FFDM、FFDM联合DBT对致密型乳腺内良恶性病变的鉴别诊断效能，采用Z检验比较曲线下面积(area under the curve， AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

176例中，恶性病变93例，其中浸润性导管癌76例，导管原位癌12例，浸润性小叶癌3例，小叶性原位癌1例，黏液癌1例；良性病变83例，其中纤维腺瘤35例，腺病23例，纤维性囊性乳腺病9例，腺病伴纤维腺瘤8例，囊肿2例，化脓性炎2例，导管内乳头状瘤2例，管状腺瘤1例，脂肪瘤1例。

2.1FFDM、FFDM联合DBT对致密型乳腺内良恶性病变的诊断价值 83例良性病变中，FFDM诊断正确46例，FFDM联合DBT诊断正确59例，差异有统计学意义(χ2=4.380，P=0.036)。93例恶性病变中，FFDM诊断正确72例，FFDM联合DBT诊断正确84例，差异有统计学意义(χ2=5.723，P=0.017)。FFDM、FFDM联合DBT鉴别致密型乳腺内病变良恶性的敏感度分别为77.42%(72/93)、90.32%(84/93)，特异度分别为55.42%(46/83)、71.08%(59/83)。FFDM鉴别致密型乳腺内病变良恶性的ROC曲线AUC为0.757(P<0.001)，95%CI(0.687，0.828)；FFDM联合DBT的AUC为0.885(P<0.001)，95% CI(0.835，0.934)，二者AUC差异有统计学意义(Z=5.104，P<0.001；图1)。

图1 FFDM与FFDM联合DBT鉴别致密型乳腺内病变良恶性的ROC曲线 图2 FFDM与DBT鉴别致密型乳腺内肿块型病变良恶性的ROC曲线

2.2FFDM与DBT对致密型乳腺内肿块型病变的诊断效能 176例中，肿块型病变116例，其中良性46例，恶性70例。FFDM、DBT诊断致密型乳腺内恶性肿块型病变的敏感度分别为81.43%(57/70)、92.86%(65/70)，差异有统计学意义(χ2=4.080，P=0.043)；特异度分别为56.52%(26/46)、76.09%(35/46)，差异有统计学意义(χ2=3.941，P=0.047)。FFDM鉴别致密型乳腺内肿块型病变良恶性的ROC曲线AUC为0.787(P<0.001)，95%CI(0.702，0.872)；DBT的AUC为0.895(P<0.001)，95%CI(0.833，0.957)，二者AUC差异有统计学意义(Z=3.374，P<0.001；图2)。

2.3FFDM与DBT对肿块型病变边缘特征的显示 FFDM与DBT分别检出边缘清晰的良性肿块18、25例(图3)，差异无统计学意义(χ2=0.077，P=0.782)。恶性肿块中，FFDM与DBT分别检出22、38例毛刺征(图4)，检出率分别为31.43%(22/70)、54.29%(38/70)，差异有统计学意义(χ2=7.467，P=0.006)。

2.4FFDM与DBT对致密型乳腺内病变结构扭曲的检出 DBT检出结构扭曲22例，其中良性病变12例，恶性病变10例；FFDM仅检出其中的5例(图5；χ2=27.704，P<0.001)。

2.5FFDM与DBT对致密型乳腺原位癌与浸润癌的检出 93例乳腺恶性病变中，原位癌13例，浸润癌79例。FFDM、DBT对原位癌的检出率均为84.62%(11/13)，对浸润癌的检出率分别为77.22%(61/79)、92.41%(73/79；χ2=7.075，P=0.008)。

3 讨论

乳腺X线摄影是检出早期乳腺癌的有效方法[6]，然而乳腺腺体组织的重叠效应使病灶显示不清，或造成恶性病灶特征的假象，使诊断敏感度降低、假阳性率升高[7]。DBT是在传统体层摄影的几何原理基础上结合数字影像处理技术而开发出的一种新型体层成像技术，以不同角度对乳腺进行快速采集，获取不同投影角度下的投影数据，重建出与探测器平面平行的乳腺任意深度层面的影像，进一步处理可显示三维信息。DBT克服了传统FFDM中腺体组织与病灶重叠的局限性，特别对致密型乳腺，可提高病灶边缘的显示率，从而提高乳腺癌检出率，降低假阳性率。

本研究结果显示，FFDM、FFDM联合DBT诊断致密型乳腺内良恶性病变的敏感度分别为77.42%(72/93)和90.32%(84/93)，特异度分别为55.42%(46/83)和71.08%(59/83)。FFDM联合DBT对致密型乳腺内病变的诊断敏感度及特异度均有改善，与Gilbert等[8]的结果大致相符。FFDM联合DBT诊断致密型乳腺内良恶性病变的ROC曲线下面积大于FFDM(Z=5.104，P<0.001)，分析原因在于中国女性的乳腺较小且致密，FFDM易受腺体组织与病灶的重叠影响，故诊断效能较低，而DBT能减轻腺体组织重叠效应，受腺体密度影响较FFDM小。

肿块是乳腺癌中常见的X线表现，肿块边缘特征对鉴别良恶性病灶尤为重要。边缘清晰、光滑者多为良性病变，边缘毛刺征多为恶性病变。FFDM图像上，单纯肿块易与正常腺体组织重叠，使肿块边缘形态被遮蔽而显示不清，特别是致密型乳腺内的肿块，易于漏诊[9]。DBT能减轻病灶周围腺体的重叠效应，显示病灶边缘特征较FFDM清晰。既往研究[10-11]显示，FFDM对毛刺征的显示率仅为22.06%，而DBT显示肿块毛刺明显优于FFDM，尤其对致密型乳腺，DBT可提高病灶缘可见性及肿块的检出率及诊断准确率[12-14]。本组DBT诊断恶性肿块型病变的敏感度和特异度均高于FFDM，且将恶性肿块毛刺征的检出率由31.43%(22/70)提高至54.29%(38/70)。

图3 患者女，47岁，乳腺腺病 A.FFDM示肿块边缘与周围腺体组织分界欠清(箭)； B.同一病灶在DBT上显示为边界清楚的肿块(箭) 图4 患者女，56岁，浸润性导管癌2级 A.FFDM示肿块边缘与周围腺体分界不清，未见毛刺征(箭)； B.DBT示肿块边缘毛刺征(箭) 图5 患者女，48岁，浸润性导管癌2级 A.FFDM示腺体局部致密，未见结构扭曲(箭)； B.DBT示腺体结构扭曲(箭)

结构扭曲是指正常腺体组织扭曲，但无明确肿块。研究[15]报道，DBT可显示74%结构扭曲，而FFDM不能发现病灶，且有36%经细针穿刺活检证实为恶性。本研究结果显示，DBT对检出结构扭曲具有明显优势，共检出22例，而FFDM仅检出其中的5例(χ2=27.704，P<0.001)。

本研究显示，FFDM、DBT对乳腺原位癌的检出率均为84.62%(11/13)，对浸润性乳腺癌的检出率分别为77.22%(61/79)、92.41%(73/79)。2例原位癌未被检出，主要原因是患者乳腺腺体致密，且肿块较小(最长径均<1 cm)。本组79例浸润性乳腺癌中，79.75%(63/79)表现为肿块型，而DBT诊断肿块型病变具有优势，提高了对浸润性乳腺癌的检出率。

本研究的局限性：①为回顾性研究，病例资料均来源于同一单位，可能存在选择偏倚；②样本量及病变类型有限。

综上所述，在致密型乳腺中，DBT能提高病灶边缘的可见性及诊断敏感度和特异度，有利于检出致密型乳腺内肿块、结构扭曲及浸润性癌，FFDM联合DBT可提高对致密型乳腺内病变的诊断效能。