康亚圣，米成嵘，王 文，杨光飞，徐 静

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院超声科，宁夏 银川 750004)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。近年我国乳腺癌发病率增长幅度高于全球[1]，且发病年龄逐渐趋于年轻化，乳腺癌已经成为女性生殖系统发病率最高的恶性肿瘤[2-3]。毛刺征是乳腺癌常见超声征象，由肿瘤与周边成纤维细胞及脂肪细胞相互作用而成，病理表现为胶原纤维组织不同程度增生，与多个影响预后的因素，如组织学分级、癌灶大小及免疫组化标志物表达等均存在相关性[4]。本研究探讨乳腺癌声像图中毛刺部位胶原纤维组织增生程度与预后因素之间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年12月—2017年10月宁夏医科大学总医院首诊并经手术后病理确诊的60例乳腺癌患者，均为女性，年龄33～73岁，平均(52.0±9.8)岁。纳入标准：无严重心血管系统及其他系统严重疾病；经我院术后病理证实为乳腺癌，临床及病理资料完整；术前超声检查于肿块周边见毛刺征，接受超声引导下毛刺部位穿刺活检，并获得病理结果。排除标准：术前接受放、化疗等干预者；经影像学或临床检查发现远处转移、无法手术切除者。

1.2仪器与方法 常规超声检查采用Philips HD11超声仪，超声引导穿刺采用Siemens Sepuoia 512超声仪，线阵探头，频率7.5～12.0 MHz。常规超声检查时，嘱患者取手臂外展体位，充分暴露检查部位，先对乳腺按照顺时针方向、以乳头为中心向外作无缝隙放射状扫查；之后扫查同侧腋窝，探查是否有异常淋巴结；记录乳腺肿块的位置和最大径，由2名具有5年及以上乳腺超声诊断经验的医师共同协商分析并记录乳腺肿块周边毛刺形态及数量。

对超声检查发现的典型毛刺，采用超声引导下穿刺活检获得毛刺部位组织条，经HE染色后，由2名病理科医师共同协商判读病理切片，观察胶原纤维组织增生堆积的体积，评估胶原纤维增生程度。胶原纤维增生于HE切片上表现为均匀红染的区域，夹杂于乳腺癌癌巢中。胶原纤维轻度增生：胶原组织增生堆积的体积远小于同一视野癌细胞堆积的体积；中度：胶原组织增生堆积的体积近似等于同一视野癌细胞堆积的体积；重度：胶原组织增生堆积的体积大于同一视野癌细胞堆积的体积。

对手术切除的标本行HE染色和免疫组化病理检查，确定乳腺癌的病理学分型、组织学分级、癌灶大小及淋巴结有无转移。采用Scarff-Bloom-Richardson分级系统[5]，根据腺管形成、细胞核形态及核分裂象，对浸润性导管癌进行组织学分级，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。行免疫组化检查：雌激素受体(estrogen receptor， ER)，ER抗原标记的阳性细胞数<1%为阴性；孕激素受体(progestrone receptor， PR)，PR抗原标记的阳性细胞数<1%为阴性；人表皮生长因子受体-2(human epithelial growth receptor， HER-2/neu)，根据抗体标记面积分为0、+、++、+++，其中0、+为阴性，++、+++为阳性；Ki-67，<14%为阴性。

1.3统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料用±s表示。计数资料用频数和/或百分率表示，组间比较采用双向无序的χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例中，浸润性导管癌50例(50/60，83.33%)，其中组织学分级Ⅰ级7例，Ⅱ级18例，Ⅲ级25例；乳腺黏液癌3例(3/60，5.00%)；浸润性微乳头状癌4例(4/60，6.67%)；浸润性小叶癌2例(2/60，3.33%)；髓样癌1例(1/60，1.67%)。2例为多发病灶，选取其中较大病灶入组；余58例均为单发病灶。60例中，25例伴有淋巴结转移(25/60，41.67%)；病灶最大径0.6～5.5 cm，平均(2.31±0.89)cm；毛刺处胶原纤维轻度增生20例(20/60，33.33%)，中度增生16例(16/60，26.67%)，重度增生24例(24/60，40.00%)。

2.1毛刺处胶原纤维增生程度与组织学分级的关系 毛刺处胶原纤维重度增生患者中，组织学分级Ⅲ级者最多。不同增生程度患者间组织学分级差异有统计学意义(χ2=12.402，P=0.009)，见表1。

图1 患者53岁，浸润性导管癌 A.超声示肿瘤周围见毛刺征(箭)； B.超声引导下穿刺活检，箭示穿刺针道； C.毛刺处穿刺病理所示胶原纤维重度增生(HE，×40)； D.免疫组化染色示HER-2/neu呈过表达(×100)

2.2毛刺处胶原纤维增生程度与癌灶大小的关系 毛刺处胶原纤维轻度增生病灶最大径多≤2 cm，而毛刺处胶原纤维增生重度病灶最大径多>2 cm。不同增生程度患者间癌灶大小差异有统计学意义(χ2=9.061，P=0.010)，见表1。

2.3毛刺处胶原纤维增生程度与淋巴结转移的关系 毛刺处胶原纤维轻度增生患者中，淋巴结转移者少于无淋巴结转移者，而重度增生患者中淋巴结转移者多于无淋巴结转移者。不同增生程度患者间淋巴结转移差异有统计学意义(P=0.038，Fisher确切概率法)，见表1。

2.4毛刺处胶原纤维组织增生程度与免疫组化分子标志物表达的关系 乳腺癌毛刺处胶原纤维轻度增生者多为ER阳性，重度增生者多为ER阴性；不同增生程度患者间差异有统计学意义(χ2=6.639，P=0.038)。毛刺处胶原纤维轻度增生患者中HER-2/neu阴性者较多，而胶原纤维重度增生患者中HER-2/neu阳性者较多；不同增生程度患者间差异有统计学意义(χ2=7.025，P=0.029)，见图1。毛刺处胶原纤维不同增生程度患者之间PR(χ2=1.885，P=0.375)和Ki-67(χ2=0.977，P=0.649)表达差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

乳腺恶性肿块毛刺征的病理学基础是癌细胞浸润周边间质，产生肿瘤—基质相互作用[6-8]。关于出现毛刺征对乳腺癌预后的影响看法不一，有学者[9]认为有毛刺的乳腺癌预后较好，原因可能为癌细胞浸润周边纤维组织导致纤维组织增生，从而延缓癌细胞向外扩散的速度。亦有研究[10-12]表明，有毛刺的乳腺癌相对无毛刺者ER、PR表达高，Ki-67表达率低，且组织学分级较低，因此侵袭性较低，预后较好。另有研究[13-14]提出有毛刺的乳腺癌周围组织浸润程度高，肿瘤细胞可诱导组织内血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)表达增高，可能导致新生淋巴管及血管密度增高，易促进肿瘤淋巴管及血行转移，预后较差。本研究探讨乳腺癌边缘毛刺部位的胶原纤维增生程度与预后的关系。

表1 乳腺癌毛刺处胶原纤维不同增生程度与一般病理预后因素的关系(例)

注：*：组织学分级仅针对50例浸润性导管癌

表2 乳腺癌毛刺处胶原纤维不同增生程度与免疫组化分子标志物表达的关系(例)

目前临床多采用肿瘤病理学特征评价乳腺癌预后。癌灶大小及腋窝有无淋巴结转移是肿瘤TNM分级的独立危险因素，癌灶越大，生存期越短，淋巴结转移率越高；淋巴结转移与生存期短、局部复发及远处转移相关[15]。乳腺癌Scarff-Bloom-Richardson分级越高，肿瘤分化越差，预后越差。ER、PR表达与乳腺癌发病年龄有关，绝经后受体阳性率明显较高，受体阳性者肿瘤分化较好，远处转移率低，对内分泌治疗敏感；HER-2/neu原癌基因表达与肿瘤组织学有关，常在预后差的乳腺癌病理类型中呈现过表达，且后者与肿瘤耐药相关；Ki-67的表达与癌细胞增殖水平及活性有关[16]。因此，癌灶大、组织学分级高、存在淋巴结转移、ER、PR低表达及HER-2/neu、Ki-67高表达与乳腺癌预后差关系密切。

乳腺癌边缘基质的组织学结构包括结缔组织(主要为成纤维细胞)和不同比例的脂肪细胞。通常情况下，导管内乳腺癌细胞侵入乳房基质时，首先浸润纤维组织[17]。本组60例乳腺癌边缘均可见毛刺征，毛刺处均有轻度至重度胶原纤维组织增生。肿瘤细胞释放促血小板生长因子((platelet derived growth factor， PDGF)等多种因子，通过活化成纤维细胞使纤维组织增生，且PDGF可向VEGF转变，导致肿瘤产生新生淋巴管及血管密度增加，肿瘤预后差。因此，乳腺癌周边毛刺处胶原纤维增生程度越高，越有利于癌细胞快速增殖并发生淋巴结转移，患者预后越差。

本组毛刺处胶原纤维重度增生患者中，组织学分级为Ⅲ级者多于Ⅰ级及Ⅱ级者，癌灶多>2 cm，且存在淋巴结转移者较多，均提示预后较差。另外，本组毛刺处胶原纤维重度增生患者中，ER阴性者多于ER阳性者，而ER阴性者肿瘤分化较差，易发生周围组织浸润；HER-2/neu过表达者较多，而HER-2/neu呈现过表达时，原癌基因被激活，癌细胞增殖水平高，易于向外浸润生长。

本研究通过观察毛刺部位胶原纤维增生与肿瘤病理学特征来探究胶原纤维增生程度与乳腺癌预后的关系，后续将进一步观察胶原纤维增生程度与乳腺癌生存率、死亡率的关系，以评估其对长期预后的影响。

综上所述，乳腺癌毛刺处胶原纤维重度增生患者的癌灶更大、组织分级更高、淋巴结转移更多，ER表达低及HER-2/neu表达高，提示其预后较差。对毛刺处胶原纤维增生进行干预，有可能成为新的治疗靶点，值得深入研究。