刘 志，霍 玲

1.西安市第三医院耳鼻喉科(西安710018)；2.中航工业西安医院耳鼻喉科(西安710077)

主题词 颞骨 骨折/并发症 面神经麻痹/外科学 神经减压术/外科

颞骨骨折是导致周围性面瘫的主要原因，约占周围性面瘫发病率的17%[1]，仅次于贝尔面瘫。颞骨骨折时，面神经受到直接或间接外力冲击，可因为神经鞘膜内血肿压迫神经、骨折块压迫神经、骨折碎片嵌插入神经等因素损伤面神经，严重者甚至神经完全离断。周围性面瘫严重影响患者生活质量，造成患者心理创伤，因此一经诊断，应立即给予有效的治疗。面神经减压术是治疗颞骨骨折性面瘫的有效手段之一，而经乳突颞下迷路外入路(Transmastoid extralabyrithine and subtemporal)是目前在临床上已广泛应用的一种面神经减压手术入路，可暴露自茎乳孔至迷路段远端的面神经，同时可以保存原有听力，而且操作相对简单。收集我科采用经颅中窝入路组及经乳突颞下迷路外入路面神经减压术治疗的颞骨骨折性面瘫患者58例，分析颞骨骨折的类型及面神经损伤部位，通过对比术前术后听力及面神经功能评估经颅中窝和经乳突颞下迷路外入路面神经减压术的手术效果。

资料与方法

1 一般资料 收集2014年6月至2017年8月期间，在我科接受面神经减压手术治疗颞骨骨折性面瘫患者58例。58例患者均为单侧发病，其中男性41例，女性17例，年龄9～43岁(35.62±11.42岁)。面瘫时间1～4个月，均为外伤后即刻发生。所有患者按手术入路方式不同分为两组：采用经颅中窝入路组(21例)及采用经乳突颞下迷路外入路组(37例)。37例患者中，高分辨CT(High-Resolution Computed Tomography，HRCT) 中均可见骨折线，经颅中窝入路组中纵行骨折15例，横行骨折6例；经乳突颞下迷路外入路组中纵行骨折26例(图1)，横行骨折11例(图2)。经颅中窝入路组中1例伴有传导性耳聋，3例伴有轻、中度感音神经性耳聋，17例听力正常；乳突颞下迷路外入路组中3例伴有传导性耳聋，7例有轻、中度感音神经性耳聋，27例听力正常。

2 手术方法 所有患者术前常规行颞骨HRCT、面肌电图、耳内镜检查、纯音测听、声导抗、镫骨肌反射。比较患者静态和动态时面肌功能，按 House-Brackmann 分级方法对面神经功能评估分级。

2.1 经颅中窝入路面神经减压术： 21例患者采用经颅中窝入路面神经减压术。全身麻醉。取平卧位，头偏向健侧。耳屏前2cm向上作垂直切口，达耳轮上4cm，颞骨鳞部开骨窗4cm×3cm。暴露膝状神经节，向后内开放暴露迷路段，向外下磨除骨质至水平段前端。切开面神经鞘膜，复位骨瓣，放置引流，缝合切口。然后作常规耳后切口，乳突轮廓化，开放面隐窝，暴露面神经水平段、垂直段，切开面神经鞘膜减压。

2.2 经乳突颞下迷路外入路面神经减压术： 37例患者均采用经乳突颞下迷路外入路面神经减压术。全身麻醉，取耳后切口，行乳突轮廓化，尽可能磨薄外耳道后壁，保持外耳道后壁及鼓膜完整。开放面神经隐窝及上鼓室，暴露面神经垂直段及水平段；于锤砧关节的内下方开放迷路上隐窝，暴露膝状神经节；于膝状神经节与鼓室天盖间磨薄骨质暴露迷路段远端。探查面神经，如面神经表面有骨片压迫，分离取出。将迷路段远端至茎乳孔之间的面神经骨管磨薄至少超过1/2周径，留一薄层骨质，最后用锹子或钩针安全去除骨壁，顺面神经走行方向切开面神经鞘膜减压，最后取颞肌筋膜覆盖面神经表面(图3)。

两组患者中共4例由于锤砧关节脱位导致传导性耳聋，术中取出砧骨，面神经减压术后，行人工听骨植入(PORP)听力重建术。

图1 颞骨纵行骨折(箭头所指为骨折线)

图2 颞骨横行骨折(箭头所指为骨折线)

3 术后评估 术后常规行纯音测听及声导抗评估听力情况；术后不同时间按House-Brackmann分级标准评估面神经功能，以面神经功能恢复至H-BⅠ级或Ⅱ级者为临床治愈。对两组患者术后治愈率进行比较；分别对经乳突颞下迷路外入路组中不同骨折类型与术后面神经功能分级、不同面神经损伤部位与术后面神经功能分级、不同外伤-手术时间与术后面神经功能分级进行比较。

4 统计学方法 采用Epi Info2000 统计学软件。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 经颅中窝入路组21例患者术前面神经功能按H-B评级标准分级，Ⅴ级15例，Ⅵ级6例；经乳突颞下迷路外入路组37例患者中，Ⅴ级26例，Ⅵ级11例。术后随访6～22个月，患者面神经功能均有不同程度恢复。经颅中窝入路组中15例(71.43%)恢复至Ⅰ级，3例(14.29%)Ⅱ级，3例(14.29%)Ⅲ级，临床治愈率85.71%；经乳突颞下迷路外入路组中25例(67.57%)恢复至Ⅰ级，6例(16.22%)Ⅱ级，6例(16.22%)Ⅲ级，临床治愈率83.78%。两组治愈率之间比较，差异无统计学意义(2=0.04，P>0.05)。

2 58例患者中，41例纵形骨折、17例横行骨折患者术后面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者分别为35例(85.37%)、14 例(82.35%)，Ⅲ级分别为6例(4.63%)、3例(17.65%)，两种不同类型骨折患者面神经功能恢复至Ⅰ-Ⅱ级治愈率比较，差异无统计学意义(2=0.08，P>0.05)。

3 术中见面神经受累部位在垂直段9例、水平段13例、水平段合并膝状神经节19例、膝状神经节17例。按面神经不同损伤部位分为四组，四组不同面神经损伤部位面神经恢复至Ⅰ-Ⅱ级治愈率比较，差异无统计学意义(2=0.19，P>0.05)见表1。

4 58例患者中，按外伤-手术时间分为0～2月组(43例)、2～3月组(10例)，3～4月组(5例)。各组术后面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者分别为术后41例(95.35%)、7例(70%)、1例(20%)，各组之间比较差异有统计学意义(χ2=21.33，P<0.001)，见表2。

全部患者术后听力无下降，4例听力重建患者术后听力明显提高，气骨导差缩小在10dB以内。

表1 不同损伤部位分术后面神经恢复情况 [例(%)]

表2 不同外伤-手术时间术后面神经恢复情况 [例(%)]

讨 论

随着社会经济及交通的不断发展，外伤引起的颞骨骨折发生率逐年增加。面神经是人体在骨管中走行最长的神经，在颞骨骨折过程中常常伴有轻重不等的损伤，据统计，约有7%～10%的颞骨骨折患者会出现周围性面瘫[2]。周围性面瘫不仅影响患者的日常生活，如进食、饮水等，同时由于明显的面部畸形，往往会造成严重的心理伤害。

一般来说，根据骨折线与颞骨岩部长轴的关系，颞骨骨折可以分为纵行骨折，横行骨折和混合型骨折[3]。有学者认为，颞骨骨折的类型不同，其对面瘫的预后的好坏有很大影响。而本组58例患者中，41例纵形骨折、17例横行骨折患者术后面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者分别为35例(85.37%)、14例(82.35%)，不同骨折类型两种手术入路治疗后面神经功能恢复到Ⅰ-Ⅱ级治愈率比较，差异无统计学意义，说明颞骨骨折的类型对其面瘫的预后并无显著影响。

颞骨骨折的类型不同，其面瘫的发生几率、面神经的损伤部位及对听力的影响也有所差别。据报道，纵形骨折导致面瘫的几率约为10%～25%，横行骨折的几率约为38%～50%[4]。纵形骨折最易伤及膝状神经节，可伴有传导性耳聋，也可以引起轻度感音神经性耳聋；而横形骨折大多合并内耳的损伤，易引起感音神经性耳聋、眩晕等症状。

目前大量研究证实了面神经减压术治疗颞骨骨折性面瘫的肯定疗效，但手术适应证的判断和手术时机的选择却仍未形成一致的意见。Fisch认为无论什么病因导致的周围性面瘫，无论是即发型还是迟发型外伤性面瘫，只要面神经电图提示神经变性大于90%，就应该手术。Glarner等认为，只要面瘫为持续性，同时在6d内面神经电图提示神经变性大于90%，不管迟发性还是即发性面瘫，均需要手术治疗。韩维举[5]认为，对于创伤后立刻出现的周围性面瘫，需要尽早手术治疗，而迟发性面瘫及面神经电图显示神经变性小于 90%者，则意味着预后良好，一般不需手术治疗。徐丽等[6]认为，对于颞骨骨折性周围性面瘫， CT检查显示颞骨骨折损伤面神经，那么在全身状况允许的情况下，应尽早行面神经减压术。一般认为，早期手术的目的是尽快对损伤的面神经实施减压，避免水肿或血肿压迫引起继发面神经损伤。宋之瑶等[7]认为外伤-手术时间的选择可以直接影响到术后恢复效果，他们报道91例患者中3个月之后接受手术者术后临床治愈率明显低于3个月之内者。唐朝颖等[8]也认为，手术效果与面神经损伤的术前病程有关，应尽早手术，外伤后2个月内手术效果较好。本组58例患者中，43例术前面瘫时间2个月以内，术后41例恢复至Ⅰ级及Ⅱ级，2例Ⅲ级；10例术前面瘫时间2～3个月，术后7例恢复至Ⅰ、Ⅱ级，3例Ⅲ级；5例术前面瘫时间3～4个月，术后仅1例恢复至Ⅱ级，4例恢复至Ⅲ级，各组之间对比有统计学差异，可以看出外伤-手术时间对术后面神经功能的恢复至关重要。因此我们认为，对于骨折线横过神经长轴、有碎骨片压迫面神经管或非常明确的即刻性面瘫，应尽早进行面神经减压术，可以解除骨管对膨胀水肿面神经的压迫损伤，有利于减轻面神经的损伤程度，促进面神经功能的恢复。

在面神经颞骨内段中，迷路段是最窄的地方，因此有些学者认为，如果这一段不能有效的减压，势必影响手术疗效，主张行面神经全程减压术。然而该术式要求经中颅底减压迷路段，有听力损伤的风险，颅骨开窗也增加了手术难度及风险。颞骨骨折性面瘫中面神经多在膝状神经节部位受损，而解剖学研究发现，约85%个体的膝状神经节位于岩骨骨皮质下方，这说明从中耳入路到达该区域更为合理。1979年May首先提出了经乳突颞下迷路外径路面神经减压术，尽管内听道底迷路段起始最狭窄处未被暴露，但临床效果令人满意。之后便广泛应用于临床。之后有学者对此术式进行了改良，通过迷路上间隙减压面神经迷路段远心端及膝状神经节，不触及听骨链、鼓膜。这样既能处理面神经，又可保全鼓室及听骨链的结构[9]。周宁霞等[10]认为除解除压迫外，面神经减压的意义主要在于恢复骨管内面神经的微循环，而迷路段近心端处位于相对宽大的内耳道中，没有丰富血供，理论上骨管的压力不会影响面神经微循环。减压面神经迷路段远心端至茎乳孔处的面神经，可以使绝大多数颞骨外伤性面瘫患者的面神经达到减压效果。面神经膝状神经节附近是血供最为丰富的地方，也是受压后最易发生缺血的部位，在颞骨骨折中，膝状神经节最常受累。本组58例患者面神经受累部位均在膝状神经节及其下方，其中垂直段9例、水平段13例、水平段合并膝状神经节19例、膝状神经节7例。不同损伤部位之间对比，术后面神经功能恢复情况无统计学差异。全部患者中，21例采用颅中窝入路，37例采用经乳突颞下迷路外入路，两组患者术后临床治愈率比较无统计学性差异，同时无1例患者出现听力下降现象。因此我们认为，经颅中窝和经乳突颞下迷路外入路面神经减压术均是治疗颞骨骨折性面瘫的有效手段，同时可以达到保护听力的目的。相对于经颅中窝入路，经乳突颞下迷路外入路面神经减压术操作更加简单易掌握，安全性更高，可作为颞骨骨折性面瘫手术治疗首先术式。