李 涛，裴建祥，宋奇志，张 峡

1.重庆市重钢总医院骨科 (重庆 400081)，2.陆军军医大学附属新桥医院骨科(重庆 400037)

主题词 关节成形术，置换，膝/治疗 @鸡尾酒疗法 手术后并发症 疼痛

膝关节骨性关节炎是老年人最常见的关节疾病，在疾病中晚期患者因极度疼痛及膝关节功能障碍严重影响其生活质量，当保守治疗无效时，只有全膝关节置换手术(Total knee arthroplasty, TKA)才能解决患者的根本问题[1-3]。TKA能有效减轻疼痛、矫正畸形并重塑膝关节功能，但因其术后的剧烈疼痛及膝关节肿胀，严重影响了患者的康复训练，导致患者的满意度及近期疗效不佳[4-5]。本研究意在明确鸡尾酒疗法对患者TKA术后患者疼痛、肿胀及总体膝关节功能的疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月,重钢总医院骨关节科行单侧初次人工全膝关节置换术的70例患者，年龄60～80岁，男19例，女51例。将患者按就诊顺序对应随机数字将受试者依次分配至常规治疗组35例和鸡尾酒组35例。纳入标准: 按照2013年美国骨科医师协会治疗指南诊断为原发性重度膝关节骨关节炎，并经保守治疗无效，美国麻醉医师协会分级小于Ⅲ级，血红蛋白及凝血功能正常，双下肢无静脉血栓。排除标准：伴有严重器质性心肺疾病或其他严重疾病及凝血功能障碍，对氨甲环酸或罗哌卡因等药物过敏等。本研究获重钢总医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2 手术方法 所有患者的手术均由我科关节组医师完成，采用全身麻醉，髌骨内侧切口入路，术中使用气囊式止血带，压力为50～55kPa。假体选用美国强生公司设计的后稳定型旋转平台(RP)假体，均未做髌骨置换，采取髌周去神经化及髌骨成形术。两组患者均在手术切皮前缓慢静脉滴注氨甲环酸(15mg/kg)控制手术失血。鸡尾酒配方系罗哌卡因 150mg + 吗啡 5mg + 肾上腺素 0.1mg + 复方倍他米松注射液 1mg，混合50 ml生理盐水。常规治疗组如常手术，鸡尾酒组在术中多部位多点(膝关节周围关节囊、肌肉、深筋膜等)均匀浸润注射鸡尾酒式混合液约50 ml。

3 术后处理 术后两组患者术后均放置引流管24h， 术后第1天双下肢均给予气压、冷敷及口服利伐沙班10 mg/d等治疗，如有皮下淤血则停用；并给予抗生素头孢呋辛钠 3g预防感染；术后行血图分析，血红蛋白<85 g/L，并有贫血症状时输异体血，如血红蛋白<115 g/L(女性)及130 g/L(男性)，则给予促红细胞生成素+铁剂治疗；术后两组患者均给予选择性非甾体抗炎药(Nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，如塞来昔布口服止痛治疗，如仍不能有效控制疼痛则加用氟比洛芬钠静脉泵止痛处理；并根据患者膝关节的具体情况进行相应的康复训练，包括患肢踝泵训练、股四头肌的等长收缩练习、膝关节的持续被动活动练习、步行训练、转移练习等。余对症处理。

4 观察指标 术后对患者的疼痛、膝关节肿胀、屈伸活动度、膝关节评分及术后并发症等指标进行监测。采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS) 评定患者疼痛情况，分值范围0～10分，分数越高表示疼痛越严重；术后6h及12h患者静息状态下及术后12h、24h、48h及72h患肢做屈伸运动状态下分别记录。并在术后1d、3d及7d分别记录膝关节肿胀/活动度：将在髌骨上极缘、中部和下极缘腿围平均值作为膝关节周径，并与术前周径比较说明膝关节肿胀情况；在患者仰卧位，测量患者膝关节主动屈曲最大活动度。术后一月随访患者，并进行KSS膝关节功能评定，分数越高说明关节功能越好。作为参与评价的医生和治疗师各一名，两者均不知患者分组情况，取其平均值作为评定结果。

结 果

1 一般资料比较 两组患者术前的基线资料，包括:年龄、性别、体质指数(Body mass index，BMI)等均差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基线数据情况

2 术后VAS评分及膝关节肿胀/活动度 鸡尾酒组患肢的静息及运动VAS评分均明显低于常规治疗组(P<0.05)，见表2。在术后1d、3d及7d这三个时间点，鸡尾酒组患者的膝关节肿胀程度明显低于常规治疗组，而其活动度确明显高于常规治疗组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者VAS评分对比(分)

注：与常规治疗组比较，*P<0.05

表3 两组患者膝关节肿胀/活动度对比

注：与常规治疗组比较，*P<0.05

3 术后并发症 两组患者均未发生深静脉下肢血栓、切口感染、关节脱位等严重并发症；鸡尾酒组有3例患者出现恶心呕吐，程度不严重，未予特殊处理；鸡尾酒组患者无人使用氟比洛芬钠静脉泵止痛，而常规治疗组有8人使用了镇痛泵。

4 KSS评分 两组患者术前膝关节KSS评分并无明显差异，术后1月，鸡尾酒组的KSS评分明显优于常规治疗组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前/术后KSS评分对比(分)

注：与常规治疗组比较，*P<0.05

讨 论

全膝关节置换术是目前公认的治疗膝关节骨关节炎的最有效方法之一，为确保手术效果必须要求患者很好的配合术后的一系列康复训练，包括患侧下肢直腿抬高训练、膝关节主/被动屈曲伸直训练，以及后续的行走步态训练等。研究也已证实术后越早进行系统的康复训练，膝关节功能的恢复越快，患者的满意度越高[6-8]。但TKA术后疼痛是患者的梦魇，研究发现全膝关节置换术后出现严重疼痛的患者约有60%，出现中度疼痛的患者约有30%[9]，也是临床医生急需解决的难题。在TKA术中会截去股骨髁部及胫骨平台，并除去增生的滑膜骨赘，对周围韧带肌肉等造成广泛损伤，而随后的剧烈炎症反应都局限于膝关节内，因此TKA是患者术后最感疼痛的手术，通常术后48～72 h是疼痛最严重的时间段[10]，为改善这一情况，研究者提出了术前超前口服镇痛药，椎管内使用镇痛药物及关节腔内注射混合药物等方法[9-11]。鸡尾酒疗法近10年来应用日渐广泛，最初的配方多是麻醉药和止疼药，而在术中注射混合剂可直接阻断膝关节组织内部存在的大量疼痛感受器及受体，达到镇痛的效果[5-6]。但目前临床对于鸡尾酒疗法的配方并无统一标准。我们在陆军医科大学新桥医院骨科帮助指导下，完善了鸡尾酒配方，除了局麻药罗哌卡因和镇痛药吗啡，还加入了肾上腺素及复方倍他米松。

鸡尾酒配方里的局麻药物常见的有罗哌卡因、利多卡因及布比卡因，我们选择的罗哌卡因一种长效局麻药，麻醉强度是普鲁卡因的8倍，对心血管影响较小，同时对运动神经的阻滞程度较低，利于术后早期康复训练。吗啡是阿片类中枢镇痛药物，局部使用不仅有良好的镇痛效果，还有效的避免了尿储留，嗜睡，大便干燥等不良反应。肾上腺素可使膝关节局部组织血管收缩，增加鸡尾酒配方的作用时效，我们皮下未注射鸡尾酒以免皮肤坏死。既往鸡尾酒研究发现主要是镇痛作用，但是除了疼痛，术后膝关节周围肿胀也是阻碍患者进一步康复训练的另一主要原因，术后的剧烈炎症反应及术后关节腔的渗血积液都是造成肿胀的原因，而肿胀又可进一步加剧疼痛，造成恶性循环，因此，肿胀和疼痛是TKA术后必须控制的两大不良因素。术前的氨甲环酸控制出血、术后24h放置引流管、冰敷冷疗以及口服迈之灵等脱水药物，都能一定程度的控制肿胀[12-14]。而鸡尾酒配方中的复方倍他米松是最常用的糖皮质激素之一，在抗炎消肿方面的独特作用被多为研究者证实[15-16]。我们鸡尾酒组的患者，不管是静息或是运动状态下的疼痛评分均明显低于常规治疗组，而且术后常规治疗组还有8例加用了镇痛泵；同时，鸡尾酒组患者的肿胀消退情况也明显优于常规治疗组。常规治疗组患者膝关节肿胀在第3天最明显，而鸡尾酒的患者在第3天并未出现肿胀高峰，也进一步说明肿胀被有效抑制了；在疼痛及肿胀得到有效控制后，鸡尾酒组患者的康复训练积极性和依从性都明显提高，导致的结果即是患者的膝关节活动度及一月后KSS功能评分明显高于常规治疗组，患者的满意度就不言而喻了。

同时就并发症来说，鸡尾酒组与常规组一样均未发生严重的并发症，仅仅只是有3例患者出现恶心呕吐，程度并不重，未予特殊处理也很快缓解了，证明鸡尾酒疗法是比较安全的。我们的研究不足之处在于术后随访时间才1月，下一步会完善中远期效果观察。