蒋 鹏

空军军医大学西京医院麻醉科(西安 710032)

主题词 截瘫/治疗 皮气管切开术 肺通气 通气机， 机械 脊髓损伤 预后

创伤性颈脊髓损伤是导致严重伤残的普遍因素。正常情况下，人体肋间肌换气量约占60%，然颈椎损伤患者常出现肋间肌麻痹，因此需由膈肌来代偿其功能，尤其是出现C4以上水平损伤的患者，其膈肌活动严重受影响，因此需要采用更频繁的长时间机械通气，以改善频发的呼吸系统问题，同时为患者提供足够呼吸所需氧。据报道有11 000例患者因颈脊髓损伤而入院的，其中75%因呼吸问题需要进行插管及机械通气改善呼吸功能[1]。研究指出，11%～35%的颈脊髓损伤患者需要进行气管切开术以维持呼吸通道，预防肺炎并发症，而在ICU中，10%患者需要长时间进行机械通气(超过24h)[2-3]。而这种现象在高位脊髓损伤患者中更为常见。美国关于人工气道共识会议指出，若患者机械通气时间超过21d则应该选择气管切开术[4]。与气道或鼻气道插管相比，气管切开具有许多优点。可显著改善肺部组织功能，缩短呼吸通道长度，降低呼吸道阻力[5-6]。然而关于实施气管切开术的最佳时机仍存在争议。本研究通过对比早期气管切开术(1～7 d)与晚期气管切开术(>7d)的临床效果，旨在确定颈脊髓损伤患者实施气管切开术的最佳时机。

资料与方法

1 一般资料 从2013年2月至2017年9月间入院接受治疗的360例脊髓损伤患者中挑选出58例需接受经皮气管切开及机械辅助呼吸的颈脊髓以上高位截瘫患者作为研究对象。所有入组者的脊椎外伤均获得MRI检查确诊。根据患者实施经皮气管切开术时间不同分为两组(每组29例)。早期组男21例，女8例，年龄27～75岁，平均(49.56±12.38)岁；受伤方式：车祸13例、高处坠落9例、重物砸伤7例；损伤部位：C1者0例、C2者3例、C3者9例、C4者4例、C5者6例、C6者5例、C7者2例。晚期组男23例，女6例，年龄25～76岁，平均(48.21±12.55)岁；受伤方式：车祸15例、高处坠落9例、重物砸伤5例；损伤部位：损伤部位与C1者1例、C2者4例、C3者8例、C4者6例、C5者6例、C6者3例、C7者1例。两组患者性别、平均年龄、受伤方式及部位不同人数间差异无显著意义(P>0.05)，可应用于组间对比研究。纳入标准：年龄≥18岁；合并呼吸功能障碍者凝血功能无异常者；短时间内无法脱机或拔除气管插管者；在接受机械辅助通气的48h内未出现肺部感染着；无气管切开治疗史者。排除标准：存在严重心脏病及高血压病史者；不愿参与才研究者。本研究向医院医学伦理委员会提交了申请，且获得批准。

2 治疗方法 早期组患者在接受颈椎内固定术后≤7d内进行经皮气管切开治疗；而晚期组则是在患者接受颈椎内固定术后7d以后才实施经皮气管切开治疗。具体操作如下：①患者平卧于术床，实施连续生命体征监测，包括心电图、血压、血氧饱和度及CO2分压，在手术开始5min前给予呼吸纯氧，同时静脉滴注剂量为0.1～0.2mg的舒芬太尼和50～80mg的丙泊酚进行镇静镇痛；②将气管插管缓慢退出至气囊位于声门下停止；③铺设无菌消毒巾，选择正中线的第1、2或2、3气管软骨环间隙作为手术切口，做一个长度约1.5cm的横向切口；之后持血管钳钝性分离切口处皮下组织，直至气管软骨环间隙处停止分离；④取套管针，从气管软骨环间隙向气管内穿刺，若回抽时有气体表明套管针已进入气管内，此时推出针芯；⑤沿着套管针将导丝插入气管中，同时去除套管针，使用扩张器和扩张钳，顺着导丝方向对切口及气管前壁；之后，沿着导丝方向，将气管套管置入气管内，去除套管芯及导丝；⑥对气囊实施充气，并对气管套管进行固定；⑦术毕，借助X线及纤维支气管镜检查套管位置。

3 观察指标 ①详细记录并对比两组患者脱机时间、ICU总停留时间、术后ICU停留时间、住院时间及28d病死率；②对比两组术后肺部感染发生率、控制率及感染控制所需时间，其中肺部感染判断是依据《医院感染诊断标准》[7]中有关肺部感染的标准进行评定的：呼吸道分泌量分泌量增加，且形态为浓稠型；腋下温度高于38℃，白细胞数目大于1.5×109/L；肺部出现啰音，且胸部接受X线片检查提示肺部存在炎症性病变。肺部感染控制的诊断：呼吸道分泌物分泌量明显降低，腋下体温低于38℃，白细胞计数恢复至正常范围，啰音消失；胸部X线片检查提示两肺清晰，无炎性病变。③对比两组肺部感染病原菌类型。

结 果

1 两组患者术后一般情况对比 见表1。与晚期组相比，早期组术后脱机时间、ICU总停留时间、术后ICU停留时间及住院时间均明显缩短(P<0.01)，而术后28d内两组患者中均未出现死亡病例。

表1 两组患者术后一般情况对比

2 两组患者术后肺部感染发生及控制情况对比 见表2。早期组患者术后肺部感染发生率明显低于晚期组(P<0.01)，感染控制率明显高于晚期组(P<0.05)，而感染控制时间明显短于晚期组(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者术后肺部感染发生及控制情况对比[例(%)]

表3 两组患者术后肺部感染类型对比[例(%)]

3 两组患者术后肺部感染类型对比 见表3。两组患者术后肺部感染均以细菌和真菌为主要感染性病原菌，两组细菌性感染者人数间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而早期组患者中真菌性感染者人数明显少于晚期组(P<0.05)。

讨 论

高位截瘫患者因颈脊髓受损而呼吸功能不全，因此患者受伤后即需要行气管插管或气管切开术而需要长时间借助于呼吸机辅助呼吸。气管插管和气管切开术均是确保重症患者呼吸通畅的良好途径。气管插管术操作简单，可有效避免出现出血及气管损伤等围术期并发症，但患者长期实施插管治疗可严重损伤声带，甚至出现永久性损伤；同时长期插管还会诱发严重的呼吸道感染，分泌物误吸现象[8]。相对而言，气管切开术作为临床中常用于解除喉源性呼吸困难或呼吸机能失常等所致呼吸困难的急救性手术，可有效降低手术对口腔及咽喉部位损伤，提高患者耐受性；同时，可降低口咽部通气死腔量，利于口腔吸痰，显著提高肺泡通气量，有助于后续机械通气的顺利进行，且不影响患者正常交流，提高患者生存质量；此外，该术式还可显著降低治疗期间镇静类药物使用量，降低肺部感染发病率，有效改善预后。因此其在需要长时间接受呼吸机辅助治疗的患者中获得广泛应用。

安全快速地对急重症患者做气管切开抢救一直是临床工作者追求的目标。传统的气管切开术自应用以来成功挽救可无数患者生命，但其在操作过程中对手术器械及手术环境要求较高。因此，随着医疗水平的不断提高，近年来经皮气管切开术越来越受到临床工作者及患者青睐[9]。与传统气管切开术相比，经皮气管切开术具有切口小、创伤轻、操作简单、安全性高等优点，接受过急症特训的医师均可独立完成该手术操作。多项研究表明，经皮气管切开术可快速建立呼吸通道，较少出血量，降低呼吸系统并发症发生率[10]。

以往研究认为，颈髓高位损伤或颈髓严重损伤均是导致患者接受气管切开治疗的主要危险因素。若患者出现C3及以上阶段颈脊髓严重损伤具需接受气管切开术。然经皮气管切开术与颈椎内固定手术的切口部位十分相近，因此操作者最担心的问题莫过于术后出现切口感染，特别是移植物感染，尤其是对于接受颈前路手术治疗的患者。临床报道称，若患者自身气道自净力差、不能自主咳嗽、或出现高位脊髓损伤，而需要长时间依靠呼吸机辅助通气者，则建议尽早实施气管切开术[11]。朱巍等报道中提到，颈脊髓完全损伤患者中有12.6%者需要实施气管切开术[12]。但是对于具体实施气管切开术的时机，学者中存在不同报道。刘海生报道显示，与重度颅脑损伤患者受伤24h后经皮气管切开术患者相比，受伤24h内即刻实施经皮气管切开术可有效降低肺部感染发病率，缩短呼吸机辅助通气时间及住院时间，减少28d病死率[13]；柴晓波等的报道对治疗时间相对放宽，结果仍显示，受伤5d内实施气管切开术的患者ICU滞留时间、辅助通气时间均明显缩短，急性呼吸窘迫综合征及肺部损伤等并发症发生率明显降低[14]；王双豹则将治疗时间界定为7d，结果同样显示，受伤7d内实施气管切开术治疗者ICU停留时间及辅助通气时间显著缩短，真菌感染发病人数明显减少[15]。

鉴于上述报道，本研究结合颈脊髓以上高位截瘫患者的自身病情将时间界定为7d，对比观察了患者受伤7d内接受经皮气管切术及7d后接受手术的临床效果，结果显示，7d内实施手术可有效缩短脱机时间、ICU总停留时间、术后ICU停留时间及住院时间，降低术后肺部感染发生率，提高感染控制率，缩短感染控制时间，该结果与王双豹[15]及Choi[16]等人报道结果相一致。赵静雅等调查显示，气管切开术后感染者在医院感染者中占比达到6.32%[17]。史洁等指出，反复性肺部感染会导致拔管时机延迟、甚至失败[18]。杨欣刚等研究指出，气管套管不可冲洗、患者营养不良、误吸等均是造成气管切开患者出现肺部感染的危险因素[19]。接受气管切开术治疗者多数因自身抵抗力低下，且均伴有不同程度的进食困难症状，造成营养不足，更加降低机体免疫力；此外，患者治疗期间大量使用抗生素，致使口腔及呼吸道正常菌群严重失衡，不良菌群大量增殖，从而大大增加了肺部感染发病率。早期接受经皮气管切开术治疗，尽可能的使患者在出现呼吸功能衰竭前即可得到有效的呼吸支持，安全度过脑水肿发病高峰期，且不影响患者正常交流，改善患者心态，从而提高患者生存质量；同时，早期行气管切开术有利于咽部分泌物清除，改善患者氧合指数，降低肺部感染发病率，缩短CIU停留时间及脱机时间，提高脱机成功率[20]；此外，还能降低呼吸阻力，改善呼吸功能，从而提高患者通气功能，提高机体血氧分压，纠正机体酸碱平衡，降低抗菌药物使用量，从而较少肺部感染发生情况，显著改善预后。

综上所述，颈脊髓以上高位截瘫患者受伤后尽早接受经皮气管切开术可有效缩短脱机时间、ICU总停留时间、术后ICU停留时间及住院时间，降低肺部感染例，提高感染控制率，缩短感染控制时间，值得临床推广使用。