陈清汾，康跃凡, 杜生荣，林典梁

福建省妇幼保健院，福建医科大学附属医院生殖医学中心(福州350001)

主题词 年龄因素 体外受精 卵子发生 妊娠保持

女方年龄是影响不孕患者胚胎着床及妊娠成功的重要因素[1-2]，且年龄与总获卵数呈显著负相关[3]，而获卵数又是保障妊娠结局的关键[4]，但各大生殖中心都普遍存在获单卵周期这一难题。随着生育政策调整，尤其是全面二孩政策开放，具有生育要求的高龄妇女增多，这部分人群生育能力降低，并伴有一定程度的卵巢储备功能减退，使得获单卵周期更是呈逐年上升的趋势。针对这类特殊群体的研究目前仍然较少，尤其是年龄对其助孕结局的影响还没有报道。本文通过对获单卵周期助孕结局的研究可能对了解年龄和获卵数与妊娠结局的关系有一定的指示作用。对获单卵周期患者，另一项争议在于受精方式的选择。目前有观点认为ICSI可以提高受精率，改善妊娠结局[5]；也有观点认为获卵数较少的夫妇行单精子注射并不能改善妊娠结局，受精方式的选择仍需以精液指标为准[6]，本文也对这一内容做了简要的阐述。

资料与方法

1 一般资料 回顾分析2012年2月至2017年2月期间在本研究室接受IVF-ET治疗且取卵日仅获得1个卵子的患者的相关资料。研究年龄对妊娠结局的影响，纳入标准：患者年龄21～42岁，无内分泌疾病，仅由于输卵管功能障碍或卵巢储备功能减退造成不孕，男方精液正常。共274个治疗周期纳入研究。研究对象按年龄分为四组：<30岁组55个周期；30～34岁组63个周期；35～38岁组74个周期；>38岁组82个周期。其中输卵管功能障碍203个周期，卵巢储备功能减退71个周期。研究受精方式对妊娠结局的影响，纳入标准：患者年龄21～42岁，无内分泌疾病，仅由于输卵管功能障碍或男性因素造成不孕。共255个治疗周期纳入研究。研究对象按受精方式分为两组：ICSI组67个周期；IVF组188个周期。其中输卵管功能障碍203个周期，男性因素不孕52个周期。分析不同年龄段和受精方式下的受精率、卵裂率、优质胚胎率、可用胚胎率、妊娠率、早期流产率、移植周期取消率和胚胎冷冻率。

2 研究方法

2.1 控制性超促排卵：根据患者的年龄、体重指数(BMI)、卵巢储备功能(基础内分泌、超声检查卵巢体积和窦卵泡计数等)、既往超促排卵史、既往手术史、其他病理情况及患者意愿等因素选择促排卵方案和促排卵药物及剂量，包括长方案、超长方案、改良超长方案、拮抗剂方案、微刺激方案和自然周期等。根据Gn使用天数、卵泡大小及血清激素水平注射HCG 5000～10000U，36～38h后取卵。

2.2 精液处理及授精：依据取卵日男方的精液情况选择梯度离心法或上游法处理精液，收集到的精子于镜下观察密度及活力再结合病因，选择常规IVF或ICSI进行授精。

2.3 胚胎观察：于授精后16～18h观察原核，出现两个原核(2PN)和两个极体为正常受精。取卵后72h(D3)对胚胎评分。优质胚胎标准：D3卵裂球数目≥6个、细胞大小均一，碎片率<20%。选择D3，4细胞以上，碎片<20%的胚胎进行移植。

2.4 临床妊娠观察：胚胎移植术后14d可验尿或抽血查β-hCG证实是否妊娠，妊娠6～7周，B超检查确定是否临床妊娠。

结 果

1 不同年龄组获单卵周期助孕结局的比较 四组患者的不孕因素、体质量指数(BMI)、血清基础FSH、LH及E2水平和内膜厚度比较差异无统计学意义(P均>0.05)；另外四组患者的不孕时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。四组患者的受精率、卵裂率、优质胚胎率 、可用胚胎率、妊娠率、早期流产率、移植周期取消率差异无统计学意义(P>0.05)，其胚胎冷冻率差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较>38岁组胚胎冷冻率明显高于<30岁，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 行IVF或ICSI获单卵周期助孕结局的比较 两组患者的不孕时间、不孕因素、体质量指数(BMI)、血清基础FSH、LH及E2水平和内膜厚度比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。两组患者的优质胚胎率、妊娠率、早期流产率、胚胎冷冻率和移植周期取消率差异无统计学意义(P>0.05)；但常规IVF组的受精率和卵裂率均高于ICSI组，差异具有统计学意义(P<0.05)，且IVF组的可用胚胎率要低于ICSI组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 不同年龄组获单卵周期患者基本情况的比较

表2 不同年龄组获单卵周期助孕结局的比较 [%(例/n)]

注：受精率(%)=受精卵子数/获卵个数×100%；卵裂率(%)=卵裂胚胎数/受精卵子数×100%；优胚率(%)=优质胚胎数/卵裂胚胎数×100%；可用胚胎率(%)=可用胚胎数/卵裂胚胎数×100%；妊娠率(%)=妊娠周期数/移植周期数×100%；早期流产率(%)=流产周期数/妊娠周期数×100%；移植周期取消率(%)=取消移植周期数/取卵周期数×100%；胚胎冷冻率(%)=冷冻胚胎周期数/取卵周期数×100%

表3 行IVF或ICSI获单卵周期患者基本情况的比较

讨 论

女方年龄是影响不孕患者胚胎着床及妊娠成功的重要因素，且年龄与总获卵数呈显著负相关。可能是由于年龄的增大卵巢储备功能降低，获卵数相应的减少，导致可移植胚胎数量相对较少，从而引起妊娠率的降低[7]。因此对于大多数患者来说，获卵数的差异决定了在可移植胚胎的数量和临床妊娠率上的显著差异。Mette等也认为女方年龄增长与获卵数以及可用于冷冻胚胎数的减少有关，此外还可能降低妊娠率和活产率并导致流产率的升高[8]。如果获卵数一定，尤其是当获卵数较少甚至仅为一个时，年龄对助孕结局又会造成哪些影响呢？

就胚胎质量而言，本研究中发现，获单卵周期中不同年龄组患者的受精率、卵裂率、可用胚胎率、优质胚胎率差异无统计学意义(P>0.05)。这与许多文献中报道的高龄与低龄女性的受精率无明显差别，结果一致[9]。Fesahat F也认为从外观上看，年龄差异并不能从卵子的形态学上表现出来[10]。另外，Grndahl等分析11744 IVF/ICSI 周期后发现，女方年龄并不影响卵母细胞的胞核成熟和双原核的比例，且女方年龄对卵裂率和受精后第2天胚胎的形态学也没有影响[11]。由此可见，单纯从形态学角度来说，年龄并不影响获单卵周期中卵子和早期胚胎的质量。另外，Mette等还报道高龄与配子和胚胎质量的评价指针(包括卵母细胞评分、受精率、卵裂球的数量和均一程度以及碎片率这些评估胚胎质量的形态学指标)并无关系，年龄因素导致的助孕结局不理想与当前的形态学评价标准评估配子和胚胎质量应该是相互独立的[8]。同样有研究发现随着年龄的增大，有着相同数目的卵裂球和碎片程度的胚胎植入率会降低，这就提示目前的胚胎评分系统也许只能部分反映胚胎的质量[12]。

由此我们推测高龄导致的不良助孕结局主要是由染色体异常造成的。大量研究证实随着女性年龄升高，胚胎的非整倍体率会明显增加，从而引起流产率的升高[13]。本研究也发现>38岁组早期流产率较其他3组有升高的趋势。ER te Velde也认为即使女性年龄达到40～50岁，仍具有足够的卵泡用于发育和排卵，但是由于染色体异常导致早期流产频繁发生而无法持续妊娠，由此得出结论：高龄妇女出现21三体和自然流产率增加是卵母细胞非整倍体率升高引起的年龄相关的生育能力降低的一个表现[14]。本研究结果中发现，>38岁组的胚胎冷冻率明显高于<30岁组，可能是因为高龄患者卵巢储备功能不足，因而选择微刺激或者改良微刺激等方案，所以取消新鲜周期移植选择了冷冻胚胎。

尽管随着年龄的增大，卵巢储备功能随之降低，但是，只要能获得一定数量的卵母细胞，即可使移植胚胎的挑选得以改善，继而成功妊娠。因此接受IVF治疗的高龄人群的首要任务就是提高成熟的卵母细胞的数量。另外卵泡数较少，甚至仅为一个时也可取卵，以获得一定的新鲜周期妊娠率，或选择冷冻胚胎以获得更为理想的累计妊娠率。

关于获单卵周期受精方式的选择，本研究中15例仅由女方输卵管功能障碍不孕夫妇因获卵数较少坚持行ICSI治疗，另52例ICSI治疗周期男方仅是少弱精子症，但由于获卵数少选择ICSI治疗，结果发现ICSI组的受精率和卵裂率要低于常规IVF组，说明仅依靠ICSI，并不能改善获单卵周期的妊娠结局。有大量文献证明，两种受精方式，妊娠结局不存在显著差异。对于获卵数较少的夫妇，采取常规受精与采取单精子注射受精的2PN率、卵裂率、临床妊娠率、着床率及活婴产率均没有显著性差异，获卵数较少的夫妇单精子注射并不能改善妊娠结局，受精方式的选择仍以精液指标为准[15]。对于无明确男性因素的卵巢低反应IVF周期，ICSI也不能提高其受精率和临床妊娠率[6]。可能原因在于首先ICSI 过程中卵子有损伤可能，尤其是对于某些外源性的物质，如培养基或外源性DNA或感染性物质随着注射过程进入卵子[16]。其次ICSI跳过了自然受精过程，对精子活力的自然筛选过程，从而出现染色体异常精子注射入卵子的概率升高[17]。最后卵母细胞可能不是处于最佳的受精时间[15]。

另外，ICSI组的可利用胚胎率要高于IVF组，但是其中近半数为非优质胚胎，对改善妊娠结局并没有起决定作用。因此，我们认为在获卵数较少，尤其是仅获一个卵的情况下，若处理后的精液可满足单个卵受精所需，可优先考虑采用常规IVF授精，既可减少患者的经济负担，也减少人为操作对胚胎造成的潜在伤害。