唐 韬，胡国良

延安大学附属医院神经外科(延安716000)

主题词 脑出血/外科学 减压颅骨切除术 血肿，硬膜下 神经内窥镜检查

目前脑出血是威胁中老年人健康的常见病。脑出血导致患者的残疾率和病死率均较高，该疾病的病理生理体现为血肿导致的占位效应和血肿周边形成水肿带，机制比较复杂，在脑出血的损害中包括自由基损伤、细胞凋亡等其他途径，这一系列反应会形成瀑布效应从而加重神经元的细胞损伤[1]。因此，采用何种手术方式，既能有效清除血肿，又能减少手术创伤，治疗脑出血的方案是目前外科手术的研究热点[2]。近年来显微神经外科技术发展，但是血肿面积较大时，并不能清楚地观察到血肿周边的每个角落。因此，解决重症患者的血肿残留仍然是难题。近年来，随着微侵袭手术概念的提出，由于其光源充足、可直视的特点，神经内镜的使用已受到临床医师的关注[3-4]。为探讨在内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术对脑出血后细胞免疫及神经功能的影响，研究内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术治疗脑出血的机制，我科采用数字随机分组法将2014年9月至2016年9月期间收治的86例急性脑出血患者分组，并采用不同治疗方案进行治疗，考察不同方案下各组治疗效果及患者细胞免疫、神经功能方面的差异，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年9月至2016年9月延安大学附属医院神经外科收治的86例急性脑出血患者作为此项研究的研究对象。发病时间为24h以内。NIHSS的评分是在4～22分内，所有病例均符合1995年中华医学会的第四次全国脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[5]，并且经头颅CT诊断结果应是基底节区发生出血，10～30ml的出血量，严格按照随机、单盲、对照的方法，分为观察组和对照组。观察组采用内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术，共43例，其中男21例，女22例，年龄(62.38±6.74)岁。对照组采用常规手术治疗，共43例，男22例，女21例。平均年龄(60.18±6.34)岁。两组患者年龄构成、性别比、出血量、NIHSS等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。入选标准：①所有患者在发病后24h入院，符合1995年全国的第4次脑血管病会议修订标准以；②经头颅CT检查结果为确诊为脑出血，出血部位在基底节区；③知晓研究内容，且自愿签署知情协议书。排除标准：①大于30 ml的出血量，脑出血进入脑室，或者蛛网膜下腔出血；②既往有脑出血的病史、肿瘤出血、发生脑外伤导致的出血、多灶性出血：③患有糖尿病、心肝肾功能不全，以及发生感染。退出标准：①患者在用药过程中发生了严重的毒副反应;②复发其他心脑血管疾病事件；③导致患者意外死亡。

2 治疗方法

2.1 手术方法：观察组以内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术治疗[5]：采用血肿同侧的扩大点入路，等到骨瓣成形，咬除蝶骨嵴和颞鳞，切开硬脑膜，悬吊在四周的骨膜上，放置手术用显微镜。在外侧的裂中上部以及额叶侧的近旁蛛网膜剪开，侧裂将被分开，使岛叶皮层暴露，切开岛叶乏血管区约1.4 cm，向下开始分离，可见基底节区会出现血肿。使用牵开器和脑压板牵开到血肿腔，并且调整显微镜的多个方向，再用吸引器轻缓地吸去血块。其他可见的豆状核纹状体，动脉出血，通过低电流双极止血。清除血肿部分后，再用神经内镜来清除残留的血肿，调整内镜各个角度及方向，达到完全清除死角血肿的情况，在达到充分止血的时候，在血肿腔置管引流，缝合硬脑膜，去骨瓣达到减压。去骨瓣的大小为血肿量大于79 ml或形成脑疝者11cm×12cm，当血肿量小于70 ml或未脑疝形成者8cm×10cm。血肿破进入侧脑室的患者，穿刺侧脑室置管进行外引流术。对照组采用常规手术治疗的方法，方法同研究组，但是在常规显微镜下进行血块清除术。清除血肿后，在血肿腔内要置管进行引流术，最后去骨瓣来减压，去骨瓣的大小同研究组。

2.2 术后处理：两组在术后均进行常规治疗：①在术后24h，复查头部CT，如果血肿仍未消失完全，如果残余量大于30%的患者应该给予尿激酶溶解进行引流处理，并在术后的第3、7和14天复查CT;②进行外科治疗：监测患者的生命体征和颅内压，从而控制血糖、血压，从而降低颅内压、注意感染的防治和溃疡的发生，使水电解质维持平衡，支持治疗给予足够的神经营养;③待病情稳定，采用高压氧、功能训练、神经康复理疗和按摩等其他治疗方法。出院后继续随访3～12个月。

3 观察指标 ①脑内血肿的清除情况：2组的患者于术前、术后第1天、3天、7天进行头部CT的复查，查看血肿的清除情况，再发血肿发生的其他情况。无残余的血肿认为是血肿清除完全，残余的血肿量小于10%被认为是血肿被大部分清除，残余的血肿在10%～90%认为是血肿部分被清除。②格拉斯哥预后评分(GOS)[5]：在手术后3个月进行评分，死亡为1分，植物人状态为2分，严重残疾记为3分，中度残疾记为4分，恢复良好记为5分。4～5分表现记为预后良好、1～3分记为预后不良。③评定日常生活的活动能力[5]：采用Barthel(BI)指数评分，在手术后3和6个月时进行评分，内容包括进食、修饰、穿衣、洗澡、控制大小便、平地行走、床椅转移、上下楼梯8项。大于60分记为良，60～40分为中度的功能障碍，39～20分为重度的功能障碍，小于20分记为完全残疾。④检测细胞免疫学的指标：患者分别于术前、术后第1、7天，采集清晨的空腹静脉血约3 ml，放置涂有肝素20 U/ml的抗凝管内，通过APAAP桥联酶标法，计算CD3、CD4、和CD8的阳性细胞百分率和CD4/CD8。单克隆抗体CD3、CD4、CD8等试剂购自北京百普赛斯生物科技有限公司。⑤采用美国国立卫生院的神经功能的缺损评分(NIHSS)[6]：通过对意识水平、视野、凝视、上肢运动、面瘫、下肢运动、感觉、共济失调、构音障碍、语言、忽视症等方面功能进行评估来判断患者神经功能缺失情况。

4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件，计量数据以平均值±标准差表示，符合正态分布的组间计量资料采用t检验比较；不同时期组间、组内计量资料行单因素重复测量方差分析；组间的百分率计数资料采用χ2检验，等级资料和方差不齐时的计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水平均为α=0.05。

结 果

1 两组患者的脑内血肿清除情况比较 见表1。术后24h，通过复查头部CT，结果显示，观察组患者的血肿完全清除21例，大部分清除17例，部分清除5例，术后第1天、3天、7天复查头部的CT，术后血肿的再发率为0%；对照组患者的血肿完全清除16例，大部分清除17例，部分清除10例，5例在术后第2、3天出血，其术后血肿的再发率为11.63%，两组患者在术后的血肿再发率比较无统计学差异(P>0.05)，而脑内的血肿清除率比较有统计学差异(P<0.05)。

表1 两组血肿清除及再发情况比较[例(%)]

2 两组患者的治疗前后BI及GOS评分比较 所有患者在后3个月的GOS评分显示，观察组患者的预后良好率达到37.21%(中度残疾的患者15例，严重残疾患者8例，植物状态患者2例，死亡2例)、对照组预后良好39.53%(中度残疾患者9例，严重残疾12例，持续植物状态2例，死亡3例)，两组相比统计学差异(P>0.05)。两组患者的术后3个月和6个月BI值显示，观察组优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后BI比较

3 两组治疗前后免疫功能比较 见表3。与手术前做比较，两组患者在术后1、7d的血液CD3、CD4阳性细胞率和CD4/CD8比值均降低，与术后1d做比较，患者在术后7d的CD3、CD4及CD4/CD8比值升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。CD8的阳性细胞率在不同的日期进行比较均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组患者在术后1 d和7 d，CD3、CD4和CD4/CD8比值均较高，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者在术后1d和7d CD8阳性细胞率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

4 两组患者治疗前后神经功能比较 见表4。两组在入院时神经功能评分间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周和治疗后2个月，两组神经功能评分均明显下降，且与对照组比，观察组神经功能评分下降更显著(P<0.01)。

表3 不同时期两组患者淋巴细胞亚群阳性细胞率和CD4/CD8比值比较

组 别nCD8阳性细胞率(%)术前术后1d术后7dCD4/CD8术前术后1d术后7d对照组4323.12±4.5222.27±4.2523.78±4.322.12±0.121.17±0.451.28±0.42观察组4324.12±5.3822.67±4.5423.89±5.012.15±0.481.67±0.451.92±0.41组间- F=2.636,P=0.025 F=1.648,P=0.000 组内 - F=1.952,P=0.071 F=0.949,P=0.024 组间、组内- F=2.216,P=0.063 F=1.233,P=0.015

表4 两组患者治疗前后神经功能比较分)

讨 论

脑出血患者，最常见的是基底节区发生出血。出血会导致占位效应，从而破坏正常的脑组织，继发产生脑损害，包括脑水肿和脑组织因为缺血发生坏死，可引起脑神经出现功能障碍，严重的患者可能因为脑疝致死[7]。手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[8]。殷万春[9]等研究报道传统骨瓣开颅和微骨窗入路血肿清除术治疗预后相同。但微骨窗入路对患者细胞免疫的影响较小．可相对降低肺部感染的发生。林逢春[5]等研究证实，显微镜下血肿清除加去骨瓣减压对重症高血压基底节脑出血抢救生命和远期预后有明显改善作用。杨彬[8]等报道显示，立体定向联合显微外科手术治疗高血压脑出血的临床效果相对优于单纯立体定向穿刺引流术，前者可更好的清除颅内血肿。

本研究结果中观察组患者的血肿完全清除、大部分清除的例数均明显高于对照组患者，血肿的再生率明显小于对照组，表明观察组的疗效显著，原因可能与几个方面有关[10-13]：①常规做开颅时用的显微手术，光线从脑外部进入脑内时，需要涉及牵拉到脑组织，如果对脑果深部以及大脑侧方照明不够时，往往导致会出现血肿死角，降低血肿的清除率。②由于神经内镜有多角度镜头，并且照明系统良好，看清楚血肿腔的任何角落，可更精确地清除各个角度的血肿，有效提高患者的血肿清除率，积血残留也相应减少。③神经内镜辅助的同时，用电凝的方法直接止血，该方法也避免在脑室镜下进行的抽吸血肿的盲目，并且增加止血的成功性。手术操作引发的出血部位微循环发生障碍，会进而导致内皮细胞发生形态改变；且受细胞毒性影响，内皮细胞渗透性发生改变，导致脑脊液中游离状态的碱性蛋白含量增加；此外血脑屏障指数也会增加[14]，这些均会导致中枢神经系统发生异常。研究结果表明，观察组患者的术后3个月和6个月BI值显示低于对照组(P<0.05)，提示内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术来改善患者神经功能。分析原因：该方法减轻血肿占位，降低手术操作过程造成的血脑屏障损害，可最大限度保持脑组织内环境稳定，保护神经细胞功能，从而维持中枢神经系统的生理状态。

T淋巴细胞是重要的免疫细胞，除可以介导细胞的免疫功能之外，还可以调节患者的免疫应答、防御微生物、应激方面等。CD3传递信号，CD4的含量能够直接反应人体的免疫功能； CD4/CD8的比值减小时，人体发生感染的风险明显增加[9]。脑出血患者的免疫功能发生变化的主要原因是血块会使免疫调节的丘脑、大脑皮质受到了影响下丘脑-垂体-肾上腺功能活动增强。脑出血引起脑血液发生循环紊乱以及占位效应又抑制免疫功能。手术产生的应激同样会抑制免疫功能[9]。郭玉臣等证实论微骨窗入路血肿清除术可有效清除血肿，对患者的细胞免疫影响小[15]。本研究结果表明与对照组比较，观察组患者在术后1 d和7 d， CD3、CD4和CD4/CD8比值均较高，差异有统计学意义(P<0.01)。内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术对患者的免疫功能有较小的影响，相比对照组患者的免疫功能恢复较好，说明该方法对血肿周围的组织的损伤较小，从而降低感染并发症的发生。

综上所述，内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术能有效改善患者神经功能，降低手术对患者细胞免疫功能的影响，临床疗效显著。