贾利敏

河北省沧州市人民医院肾病科(沧州 061000)

主题词 肾小球肾炎，膜性/诊断 血栓弹力描记术 血凝集试验 血液凝固

膜性肾病(Membranous nephropathy，MN)根据病因和病理表现分为特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)和继发性膜性肾病(Secondary membranous nephmpathy，SMN)。继发性膜性肾病继发于自身免疫性疾病、感染(如乙型肝炎)、肿瘤、药物等因素。病理特征表现除肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物沉积，后期伴肾小球基底膜弥漫性增厚外，还往往伴有肾小球系膜细胞和系膜基质的增生[1]。但在临床工作中，常出现一种病理表现与SMN类似但又无上述常见继发性原因的一种膜性肾病，称为不典型膜性肾病(Atypical membranous nephropathy，AMN)。研究报道[2-3]，我国不典型膜性肾病发生率约为特发性膜性肾病的两倍。不典型膜性肾病患者D-二聚体较特发性膜性肾病患者高，且血清白蛋白水平较特发性膜性肾病患者低，其发生血栓栓塞并发症风险较特发性膜性肾病患者高，因此临床加强预防不典型膜性肾病患者血栓栓塞的抗凝治疗是必要的[4]。血栓弹力图(Thrombelastogram，TEG)是可以全过程动态监测凝血情况的一种分析仪，能全面反映血小板与凝血级联反应相互作用以及其他细胞成分对血浆因子活动的影响[5]。本研究旨在探讨血栓弹力图各指标与常规凝血试验各指标间的相关性，评价两种方法在检测不典型膜性肾病患者高凝状态中的不同。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年5月至2018年5月在河北省沧州市人民医院肾内科住院治疗的慢性肾病患者120例。其中不典型膜性肾病组60例，均行肾穿刺活检，初次诊断为AMN患者，男33例，女27例，年龄26～60岁，平均年龄(47.1±10.2)岁；体重指数(23.3±2.8) kg/m2；伴发高血压7例，急性肾功能损伤3例，血栓和栓塞7例，肾病综合征25例。慢性肾炎60例，男34例，女26例,年龄25～61岁，平均年龄(47.3±10.3)岁；体重指数(23.5±2.8)kg/m2；伴发高血压7例，急性肾功能损伤2例，血栓和栓塞6例，肾病综合征24例。所有患者2周内均未服用任何抗凝药物。本研究获得河北省沧州市人民医院伦理委员会批准，所有对象均为自愿参加并签署知情同意书。两组年龄、性别、体重指数和并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 试剂和仪器 采用美国Haemoscope公司提供的TEG凝血分析仪(TEG-5000)及配套试剂检测血栓弹力图。采用日本SYSMEX公司提供的全自动血凝仪CA-7000及配套试剂检测常规凝血试验。

3 方 法

3.1 检测方法:所有患者均于清晨空腹抽取静脉血4 ml，用109mmol/L枸橼酸钠混匀抗凝，其中2 ml用于TEG检测，2 ml抗凝血离心、分离血浆，进行常规凝血试验:凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-dinner〕。

3.2 TEG检测指标[6]:①反应时间(R值)：检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成所用的时间(振幅达2 mm)，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用，抗凝剂存在或凝血因子缺乏时延长，高凝状态时缩短；②凝血时间(K值)：从R值终点到凝血酶形成所用的时间；③凝固角(α角)：指开始形成血凝块的点到描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，为纤维蛋白凝块形成及加固的速率，a角和K值均反映纤维蛋白原水平和部分血小板功能；④血栓最大弹力度(MA)：是描记图上的最大振幅，主要取决于血小板数量和部分功能状态，反映血小板聚集功能；⑤凝血指数(CI)：反映血液的综合凝血状态(CI<-3为低凝状态，CI>3为高凝状态)；⑥LY30：MA值后30 min时的振幅占MA值的百分数，反映纤溶状态。

结 果

1 不典型膜性肾病组与慢性肾炎组TEG、常规凝血试验比较 不典型膜性肾病组与慢性肾炎组TEG比较，R值、K值明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；a角、MA值和CI值明显增大，差异有统计学意义(P<0.05)。不典型膜性肾病组与慢性肾炎组常规凝血试验指标比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组TEG、常规凝血试验比较

注：与慢性肾炎组比较，*P<0.05

2 不典型膜性肾病组TEG与常规凝血试验的相关性分析 R值与PT、INR正相关，与FIB负相关；K值与PT、INR、TT正相关，与FIB负相关,；a角、MA与FIB正相关；MA与TT负相关；CI值与INR负相关，与FIB正相关；LY30与常规凝血指标无明显相关性,见表2。

表2 不典型膜性肾病组TEG与常规凝血试验的相关性分析

注：两组比较，*P<0.05

讨 论

膜性肾病患病率较高，在原发性肾小球疾病中约占6.0%～28.8%[7],是引起成年人肾病综合征的常见原因，确诊有赖于肾活检[8],患者机体普遍存在高凝状态。常合并有静脉血栓栓塞症，包括肾静脉血栓和深静脉血栓，并可导致肺动脉栓塞，严重威胁患者生命[9]。发病机制主要是由于抗血栓形成因子和促血栓形成因子之间失衡，导致血小板活化和凝血一纤溶平衡紊乱,形成血栓、栓塞性疾病[10-11]。血栓栓塞并发症的发生不仅对膜性肾病患者激素及免疫抑制剂的治疗疗效产生影响，还可导致肾功能进行性恶化。若发现或治疗不及时可导致肾功能产生不可逆的损害。因此，早期发现膜性肾病患者凝血异常及选择合适的抗凝药物对膜性肾病的治疗至关重要[12]。

常规凝血试验是临床最常用的凝血功能检测方法,但由于其只能检查离体血浆和凝血级联反应中的某一部分。因此，常规凝血试验对血小板的作用、纤溶过程等体内凝血状况无法评估。且结果易受肝素类物质等的影响，致使部分患者不能得到有效及时的抗凝治疗[13]。本研究显示常规凝血试验的各项指标在不典型膜性肾病组和慢性肾炎组均无明显变化。不能早期反映不典型膜性肾病患者的凝血状态改变。与其他文献报道类似[14-15]。

血栓弹力图凝血分析仪是通过高敏感悬垂丝检测血凝块的形成，并以图形形式进行描述[16]，更接近体内凝血的发生、发展，能动态评估凝血因子、血小板、纤维蛋白原、纤溶系统和红细胞、白细胞等细胞因子之间的相互作用，从而全面反映患者凝血因子、血小板功能、纤维蛋白原以及纤维蛋白溶解等情况[17-18]。已开始广泛应用于监测和纠正血液高凝状态[19]。本研究结果显示不典型膜性肾病组较慢性肾炎组R值和K值减小，a角、MA值和CI值增大，且两组比较差异有统计学意义，表明不典型膜性肾病患者机体内整体凝血因子加强、血小板功能亢进和FIB含量增加，机体呈高凝状态。研究结果与刘蒙蒙等研究[20]相一致。并且许多研究[21-22]证实，膜性肾病患者中存在着抗凝物质减少、促凝血因子活性增强、血小板的活性和聚集功能增强以及高纤维蛋白原血症，促使膜性肾病患者机体达到一个高凝状态。因此，血栓弹力图能反映机体凝血功能异常的病因，对诊断不典型膜性肾病患者的凝血功能异常具有重要的意义。TEG不仅对不典型膜性肾病患者早期凝血状态给予提示，当常规凝血试验中D-二聚体升高提示纤溶亢进时，结合TEG检测中CI值，尚有助于判断纤溶亢进是原发性还是继发性？当CI≥3时，提示继发性纤溶亢进，可指导临床给予抗凝治疗；当CI≤1时，提示原发性纤溶亢进，可指导临床给予抗纤治疗[23]。

本研究对不典型膜性肾病患者TEG多项参数和常规凝血试验相关性进行探讨，结果显示，不典型膜性肾病患者R值与INR、PT正相关；K值与PT、INR、TT正相关，与FIB负相关；a角与FIB正相关；MA值与TT负相关，与FIB正相关;CI值与FIB正相关，INR负相关;提示TEG与常规凝血试验之间存在良好的相关性，对两者进行综合分析能起到互补作用，指导临床抗凝治疗。