付鹏，陈洁，张琳，杨天贵，刘晓霞，许长禄，牛铁生

急性心肌梗死（AMI）是根据心电图表现以及冠状动脉造影（CAG）结果确认罪犯血管，左前降支和右冠状动脉病变在心电图上的表现通常会比较明显，包括相应导联ST段抬高或压低，而左回旋支病变心电图表现并不特异，故临床判断左回旋支病变比较困难。我们前阶段的研究发现，在左回旋支为罪犯血管的急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者心电图上经常有一个奇怪现象：在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF导联QRS波群的终端部分出现一个转折或切迹（notch波，N波），它经过几个小时到几天的动态改变，甚至消失或变成S波，经过我们研究发现，有N波反应的NSTEMI左回旋支罪犯病变的特异度高达96%，而N波在左前降支及右冠状动脉罪犯病变的NSTEMI患者心电图中的检出率远远低于左回旋支罪犯病变者，差异有统计学意义[1]。这种心电图上表现有N波、CAG显示左回旋支罪犯血管的NSTEMI与心电图上无N波的比较有何不同？本研究，在前期研究的基础上，对有无N波NSTEMI进行临床分析。

1 资料与方法

研究对象：选取2013-01至2016-12就诊于我院的CAG提示左回旋支罪犯血管导致的AMI患者416例。根据18导联体表心电图表现分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）组156例，有N波NSTEMI组108例，无N波NSTEMI组152例。

入选标准： （1）典型的胸痛症状持续至少30 min；（2）心肌标志物血清肌钙蛋白水平升高至少为正常上限的2倍；（3）CAG证实罪犯血管为左回旋支，包括钝缘支（左回旋支主要分支），没有合并右冠状动脉及左前降支的闭塞或次全闭塞；（4）能提供发病或之前及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的心电图；（5）明确记载入院到PCI时间。排除标准：（1）有冠状动脉旁路移植术史、严重肝肾功能不全、既往肿瘤病史及急性感染的患者；（2）心电图表现为左、右束支阻滞、室内传导延迟和起搏器依赖心律的患者。

N波定义： （1）Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF导联QRS波群的终端部分出现一个转折或切迹（N波）；（2）N波高≥2 mm（从偏转点测量，参照PR段测量）；（3）N波在24 h内连续改变（即参照PR段偏转点移动≥2 mm，≥2导联），甚至消失或变为S波；（4）其QRS间期明显延长（图1）。上述心电图判断由两位心内科医师执行，结果不一致由二人共同讨论或咨询第三名心内科医师。

图1 有N波急性非ST段抬高型心肌梗死患者心电图演变过程

方法：采集所有患者的性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、既往心肌梗死史、心肌梗死家族史、肌钙蛋白I、心肌酶谱、心电图、超声心动图结果等一般临床资料。统计入院到PCI时间，在院期间死亡、心室颤动及心原性休克的发生率；记录罪犯血管病变部位及狭窄程度、手术中无复流的发生率等手术相关资料。CAG结果由两名有经验心内科医生判读。

统计学分析：采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用LSD检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者一般临床资料比较（表1）：三组患者性别、吸烟、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死史、心肌梗死家族史比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。无N波NSTEMI组患者年龄和合并高血压病患者比例均高于STEMI组（P均＜0.05），肌钙蛋白I和肌酸激酶同工酶水平均低于有N波NSTEMI组及STEMI组，差异均有统计学意义（P均 ＜0.05）。

表1 三组患者一般临床资料比较（±s）

表1 三组患者一般临床资料比较（±s）

注：STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：急性非ST段抬高型心肌梗死。与STEMI组比*P＜0.05；与有N波NSTEMI组比△P＜0.05

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三组患者手术资料及并发症比较（表2）：有、无N波NSTEMI组患者入院到手术时间＜6 h患者比例低于STEMI组，入院到手术时间在6～12 h及＞12 h 患者比例均高于STEMI组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。有N波NSTEMI组患者无复流发生率高于STEMI组及无N波NSTEMI组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。三组间心原性休克、心室颤动、室壁瘤、死亡发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 三组患者手术资料及并发症比较[例(%)]

三组患者左回旋支病变部位及狭窄程度比较（表3）：与STEMI组和有N波NSTEMI组比较，无N波NSTEMI组左回旋支病变部位在近段及中段发生率低，在远段及钝缘支发生率高,平均血管狭窄程度较低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表3 三组患者左回旋支病变部位及狭窄程度比较

3 讨论

AMI在心血管疾病死因中占主要地位。研究表明，超过1/4的中国AMI患者有≥3个可纠正的心血管危险因素，半数以上AMI患者有吸烟史、超重/肥胖和高血压[2]，AMI患者主要不良心脏事件发生率随着糖化血红蛋白水平升高而升高[3]，因此，改善生活方式对疾病的预防、预后有重要意义。一旦患有AMI，目前通过急诊PCI可以尽可能在急性期恢复冠状动脉血运，挽救生命，但仍有一部分患者因心电图上没有明显表现而错过了最佳手术时机，延误病情，造成不良后果。体表心电图检测左前降支及右冠状动脉急性闭塞的准确率在70%～92%，而检测左回旋支急性闭塞的灵敏度非常低，在32%～48%[4-7]。研究认为，在左回旋支动脉闭塞而心电图上缺乏相应表现可能是多个因素造成的，可能是因为左回旋支位于心脏后外侧，这里远离胸壁，缺乏相应心电图描记[8-10]。目前，对于NSTEMI心电图的特征表现与罪犯相关动脉之间的关系了解很少，我们更关注的是ST段的抬高或压低，对于心电图上QRS波群形态的关注较少。故而我们前阶段的研究发现，在左回旋支为罪犯病变的NSTEMI患者心电图上经常有一个奇怪的现象：在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF导联QRS波群的终端部分出现一个转折或切迹（N波），它经过几个小时到几天的动态改变，甚至消失或变成S波。这种碎裂的QRS波起源和临床意义目前仍存在着非常大的争议，研究发现，它可能反映早期复极的遗传变异，也可能是由结构异常的心肌延迟去极化造成[11-15]。按照传统心电图判定标准，有N波的NSTEMI被划分在NSTEMI范围，但这类患者CAG结果却提示为冠状动脉尤其是左回旋支的完全或次全闭塞，且病变多位于左回旋支的近、中段，这些患者在入院时会因为心电图无特异性表现而错过了最佳的血运重建时机，影响预后。

本研究表明，三组间一般临床资料较均衡，无N波NSTEMI组肌钙蛋白I和肌酸激酶同工酶水平均低于有N波NSTEMI组及STEMI组。分析，心肌标志物指标的升高与心肌缺血范围有关，梗死面积越大，指标升高愈明显，这与STEMI多为梗死相关动脉的完全闭塞，NSTEMI多为梗死相关血管的不完全闭塞相关。本研究发现，STEMI组及有N波NSTEMI组左回旋支近中段病变率高于无N波NSTEMI组，且狭窄程度也较无N波NSTEMI组更重。这可能与左回旋支主要供应心肌下壁，缺血造成该节段所对应心室肌的非同步除极，反应在体表心电图上，出现特异的QRS波尾端切迹，这一切迹可随着局部血供的恢复而出现动态演变，但具体机制仍需进一步研究。

无复流现象最先是在犬的实验中发现的。结扎犬的冠状动脉造成局部心肌缺血后，再打开结扎的动脉，使血流重新开放，缺血区并不能得到充分的灌注。冠状动脉无复流是指血管造影无血管机械性阻塞时，冠状动脉循环所支配的节段心肌灌注不足的一种现象。冠状动脉无复流预示着预后极差，无复流会导致左心室重构（室壁瘤、心脏破裂）、恶性心律失常、心功能下降、心原性休克、主要心血管不良事件、晚期重复住院率、病死率增加，而AMI患者PCI后冠状动脉无复流在临床工作中发生率并不低，国外临床研究报道无复流的发生率约为0.6%～29.0%[16,17]，因此，正确认识无复流及防治至关重要。

本研究发现，有N波NSTEMI组患者无复流发生率高于STEMI组及无N波NSTEMI组，分析原因可能有N波NSTEMI经常被认为是NSTEMI，而在发病相对晚的时间行CAG及支架置入术，而对于STEMI来说，这一时间段正是无复流的高发期。如果心电图上表现为有N波的NSTEMI，而已经错过了最佳的PCI时间，建议按照STEMI的处理原则，掌握最佳的手术时机，最大限度的减少无复流的发生。本研究显示，三组间心室颤动、心原性休克、死亡、室壁瘤的发生差异无统计学意义，但Bauer等[18]研究发现，左回旋支导致的AMI，STEMI组在院期间死亡率及休克率高于NSTEMI组，这可能与样本量的大小以及所选人群的地区差异相关。王刚等[19]研究发现，N波是心室复极过程中出现跨室壁复极离散度增大的结果，此种状态心电活动不稳定，发生恶性室性心律失常会引起室性心动过速、心室颤动或猝死的风险增加，因此N波可作为心电图预警的一个表现，是NSTEMI的高危预警新指标。近期有一项荟萃分析评估了NSTEMI患者罪犯动脉完全闭塞和未闭塞对临床结局的影响，结果提示，CAG显示罪犯血管完全闭塞的NSTEMI患者更高危，存在更高的全因死亡及主要心血管事件风险[20]。而有N波的NSTEMI患者CAG多为罪犯血管的完全或次全闭塞，因此，临床实践中我们有必要对NSTEMI患者进行风险分层以识别高危患者，进而改善其结局。

心肌酶学指标不能直接反应心肌坏死面积，但是我们不能对所有AMI患者进行心脏核素扫描或心脏磁共振成像等研究来客观地明确心肌坏死面积，故而应用心肌酶学指标间接反映心肌坏死情况。

心肌梗死是威胁人类生命的重要疾病之一，如何准确评估患者的病变情况、掌握最佳手术时机、预测病变血管部位，在诊治过程中起到关键作用。希望以后进行前瞻性、随机、大样本和长期随访研究，进一步探讨心电图有无N波对左回旋支罪犯血管导致的AMI患者的临床意义。