姜云雯 彭敏霞 陈文艳 郑雷 赵臣银 芦金飞 郑笑娟

甲状腺恶性结节的边界状态是超声诊断甲状腺癌的重要特征之一[1-4]。近年来，随着超声仪器分辨率的不断提高，伴有异常高回声晕的甲状腺恶性结节检出率明显增加，但国内外对该类结节的报道甚少，对其性质更缺乏全面、系统的研究。本文对伴有异常高回声晕的甲状腺乳头状癌二维超声灰度值及颈部淋巴结转移情况进行分析，并与无异常高回声晕组进行比较，以探讨甲状腺乳头状癌异常高回声晕的病理基础及预后判断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2017年6月在舟山医院经病理检查证实且行手术治疗的493例甲状腺乳头状癌患者为研究对象，其中男81例，女412例；年龄21～79（49±10）岁；结节最大直径 0.3～3.4（0.9±0.5）cm。纳入标准：（1）甲状腺功能正常；（2）无甲状腺手术史及放化疗史。排除以囊变或钙化为主的结节、影像学或病理学资料不完整的结节、甲状腺弥漫性病变为背景的结节。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 使用德国西门子Acuson S1000、S2000彩色多普勒超声诊断仪，9L4W宽频线阵探头，频率4～9MHz。患者取颈部过伸位，充分暴露颈前部。行常规超声横、纵切面扫查，观察并记录结节大小、位置、边界状态及颈部淋巴结转移情况。所有患者的机械指数、增益等条件均保持一致。异常高回声晕是指超声显示环绕于低回声结节周边的带状高回声。

1.2.2 影像学分析 应用Adobe Photoshop CS6软件在甲状腺结节横纵切面3、9点位置测量结节中心、异常高回声晕、周围正常甲状腺组织的灰度值。测量时尽量保持该3个区域取点位于同一深度，并注意避开病灶内的大血管及囊变、钙化区域。以上工作由2位超声医师独立完成，最终汇总结果。

1.2.3 病理学分析 由经验丰富的病理学和超声医师各1位，共同复阅入选患者的病理切片，观察并记录恶性结节周边病理组成成分、晕环厚度、分布状况及颈部淋巴结转移情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。计量资料用表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学检查结果 根据二维超声声像图改变及灰度值测量结果，有异常高回声晕51例，无异常高回声晕442例，见图1。高回声晕组的结节中心、异常高回声晕、正常甲状腺组织的灰度值分别为1 671.1±414.7、5 420.1±589.6、3 539.3±508.9，3 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，发现异常高回声晕＞正常甲状腺组织＞结节中心，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

图1 甲状腺乳头状癌超声检查所见（a：有异常高回声晕；b：无高回声晕）

2.2 病理学检查结果 显微镜下观察到伴有异常高回声晕患者的病理基础是癌细胞浸润伴炎性细胞及纤维组织的反应性增生，见图2。

图2 甲状腺乳头状癌显微镜下所见（a：有异常高回声晕；b：无异常高回声晕；HE染色，×10）

2.3 颈部淋巴结转移情况 甲状腺乳头状癌患者总的淋巴结转移率为38.1%（188/493）。其中伴有异常高回声晕组患者淋巴结转移率为23.5%（12/51），明显低于无异常高回声晕组的39.8%（176/442），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

异常高回声晕常出现在恶性结节中，其中乳腺结节边界所表现出的异常高回声晕被证实为典型乳腺癌超声特征之一[5-6]。笔者发现该征象同样存在于部分甲状腺恶性结节中。在临床研究工作中，良性甲状腺结节边界尚未发现明显异常高回声晕。笔者推测该现象可能与结节的生长方式有关，恶性结节以浸润性生长为主，而良性结节以膨胀性生长为主。本研究结果证实，甲状腺乳头状癌伴有异常高回声晕的病理基础是癌细胞浸润，从而引起病灶边缘发生间质反应，中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞及纤维组织反应性增生，使得病灶边缘出现较多散射体。此外，上述结构与周围正常甲状腺组织形成较大的声阻抗差，该区域反射能量较多，因此在二维超声声像图上表现为介于单纯癌组织与单纯甲状腺组织间的带状异常高回声区。伴有高回声晕组灰度值测量结果为异常高回声晕＞正常甲状腺组织＞结节中心。由于炎性细胞及纤维组织反应性增生的数量及范围不同，本研究入选结节边缘的高回声晕厚薄不均。

目前学者们认为甲状腺乳头状癌是低危肿瘤，过分积极治疗可能引发术中喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，I131治疗后可能引发第二原发癌等，因此建议采取相对保守的治疗手段[7-8]。本研究结果发现，不是所有的甲状腺乳头状癌一直处于隐匿状态，仍有部分肿瘤具有高侵袭性的生物学特性，能在疾病早期发生进展，与预后不良有关。本研究结果发现，甲状腺乳头状癌患者总的淋巴结转移率为38.1%，淋巴结转移患者的预后往往较差。同时发现伴有异常高回声晕组患者淋巴结转移率明显低于无异常高回声晕结节组。由此，笔者提出大胆的假设：在某种程度上，异常高回声晕是甲状腺恶性结节淋巴结转移的保护因素。分析原因可能有以下2个方面：（1）表现为高回声晕的恶性结节肿瘤细胞增殖能力较弱，肿瘤的生长速度较慢[9]；（2）反射为高回声晕的组织限制了癌细胞通过其周围淋巴管向颈部淋巴结的转移。笔者认为伴有高回声晕的恶性结节，若无淋巴结转移，无需立即行手术治疗，可暂时随访观察，这与朱凌源等[10]倾向于手术治疗的研究结果不同。

综上所述，异常高回声晕是肿瘤细胞向周边正常组织浸润的一种表现，若结节周边出现异常高回声晕，恶性的可能性较大。但是伴有异常高回声晕的甲状腺乳头状癌，其淋巴结转移风险相对较小，预后相对较好，可暂时随访观察，以提高患者的生活质量。