耿桂飞 徐厚兰 刘伟 詹峰

混合痔是指齿线上、下位置同出现内痔及外痔，内痔发展到Ⅲ度以上时多为混合痔[1]。混合痔是肛肠科常见病及多发病，发病率较高，常伴直肠黏膜脱垂。2009年开始，本院开始采用自动痔疮套扎术（reiyun procedure for homorrhos，RPH）痔上黏膜多平面套扎悬吊治疗混合痔伴直肠黏膜脱垂，2012年进一步改良成RPH痔上黏膜多平面套扎法，取得了良好的临床效果，并与痔上黏膜环切术（procedure for prolapsed and homorrhos，PPH）进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2016年12月本院收治的160例混合痔伴直肠黏膜脱垂（包括直肠前壁黏膜内脱垂和直肠全环黏膜内脱垂）患者为研究对象，术前常规行肠镜检查排除肿瘤。在取得患者知情同意的前提下，按入院时间顺序交叉均分两组，分别采用RPH痔上黏膜多平面套扎法、PPH治疗，每组80例。RPH组男34例，女 46 例；年龄 24～78（43.0±4.1）岁；脱垂严重程度：Ⅱ度14例，Ⅲ度45例，Ⅳ度21例。PPH组男33例，女47 例；年龄 24～80（44.0±3.2）岁；脱垂严重程度：Ⅱ度 15例，Ⅲ度46例，Ⅳ度19例。两组患者性别、年龄、脱垂严重程度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。混合痔的诊断标准依据《临床诊断指南（2006）版》，直肠黏膜脱垂的诊断标准依据1999年全国便秘诊治研讨会拟定的“直肠内脱垂”诊断分类标准[2]。

1.2 方法

1.2.1 RPH 在硬脊膜外隙阻滞麻醉下，取截石位，会阴、肛管、直肠消毒，铺巾。使用自动弹力线痔疮套扎吻合器（型号：ZDRF-TZQ-05B，广州中大福瑞医疗科技有限公司）及肛门镜探查肛管、直肠，了解痔疮大小、数量及分布和直肠黏膜脱垂程度，再决定套扎的部位、层数。二平面套扎法：适用于Ⅱ度痔疮和轻度黏膜脱垂患者，行痔套扎及痔上黏膜套扎。三平面套扎法：若探查发现患者脱垂严重，Ⅲ、Ⅳ度脱垂或直肠黏膜堆积于直肠内，在串联套扎上方距离齿线上6～7cm处，取截石位1、5、9点黏膜套扎，形成第三层套扎。若外痔较大行外痔切除术。

1.2.2 PPH 固定扩肛器。在距离齿线4～5cm处，取9点黏膜下进针，在缝合器导引下顺时针荷包缝合一圈穿出，置入吻合器头部，收紧荷包线并打结，使用带线器从吻合器侧孔穿出；术者左手牵拉荷包线，右手旋转收紧头部与体部，待指针进入击发区后，打开保险击发吻合，保持定力1min；反转吻合器，并在直视下取出头部，检查其完整性以及术中出血情况。若有搏动性出血，使用3-0可吸收线作8字线缝合。

1.2.3 术后处理 患者术后去枕平卧6h，给予抗感染治疗2～3d。术后6h给予流质饮食，3d后改为普食。24h后拔除肛管；坐浴、理疗、换药，2次/d。若术后排尿困难，留置导尿管24h。术后保持患者大便通畅。

1.2.4 观察指标 观察并比较两组患者手术治疗的临床效果，包括手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、住院时间、住院费用、治愈率等指标。其中术后并发症包括大出血、疼痛、水肿、尿潴留、肛门坠胀等。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件。计量资料用 表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量比较 RPH组患者手术时间为（15.57±2.55）min，明显短于PPH组的（19.68±1.87）min，差异有统计学意义（t=-10.28，P＜0.05）；术中出血量为（5.49±2.53）ml，明显少于 PPH 组的（11.24±3.22）ml，差异有统计学意义（t=-11.02，P＜0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 RPH组患者术后并发症发生率为23.8%（19/80），明显低于PPH组的40.0%（32/80），差异有统计学意义（χ2=4.86，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况[例（%）]

2.3 两组患者住院时间及费用比较 RPH组患者住院时间为（5.62±0.84）d，明显短于 PPH 组的（8.26±1.13）d，差异有统计学意义（t=-14.61，P＜0.05）；住院费用为（7 144.68±898.86）元，明显少于 PPH 组的（11 864.76±1 012.53）元，差异有统计学意义（t=-27.18，P＜0.05）。

2.4 两组患者治愈率比较 术后随访8～12个月，RPH组治愈78例，好转2例，治愈率为97.5%；PPH组治愈79例，好转1例，治愈率98.8%；两组患者治愈率比较，差异无统计学意义（χ2=0.34，P ＞0.05）。

3 讨论

痔疮是肛肠科常见病多发病，其发病率51.9%[3]。痔疮分为内痔、外痔、混合痔，其中内痔又分为4期，Ⅱ～Ⅳ期内痔及混合痔均有痔疮脱出，且常伴直肠黏膜脱垂，临床治疗较为困难[4]。对于混合痔伴直肠黏膜脱垂，PPH基本能达到理想的手术效果，但其手术费用及并发症发生率较高，影响了该术式的推广。近年来，RPH治疗混合痔成为热点，但治疗混合痔伴直肠黏膜脱垂的报道较少。1975年Thomosn[5]首次提出肛垫下移学说，他认为肛垫是肛管与直肠交界处黏膜下肛管直肠环内侧环形组织结构，协助肛门括约肌闭合肛管，节制排便、排气，维持肛门内的静息压。肛垫与内括约肌之间较为疏松，肛垫由Park’s韧带悬吊固定于内括约肌上，大便时下移，便后回缩；当Park’s韧带松弛或断裂而引起痔下移时，可表现为痔脱出。因此，手术的关键不仅是切除痔疮，同时要上提肛垫[6]。

自2001年姚礼庆等[7]将PPH引入中国后，一直是治疗混合痔伴直肠黏膜脱垂的主要治疗方法。PPH主张对痔上黏膜作环形切除吻合，使肛垫上移固定，使痔疮血供减少、萎缩，而对痔疮不作处理，具有微创、无痛、手术时间短、患者术后恢复快的优点，同时也存在术后并发症发生率较高且处理棘手等问题[8]。本研究发现PPH组有1例患者发生术后失血性休克抢救。1954年Blaisdell[9]首先使用胶圈套扎法治疗内痔。1962年Barron[10]改进胶圈套扎治疗痔疮，之后在临床上推广应用。有研究认为套扎治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期内痔及混合痔的内痔部分[11-12]；有研究认为套扎治疗仅适用于Ⅰ～Ⅲ期内痔[5]；有研究证实套扎治疗痔疮或直肠黏膜脱垂的疗效明显[13-14]；但关于利用简单的套扎方法治疗Ⅳ期内痔或混合痔伴直肠黏膜内脱垂尚未见临床报道。自许瑞云等[15]发明自动痔疮套扎器后，套扎法的技术路线不断改进。对于混合痔伴直肠黏膜脱垂患者，临床上通过多平面套扎或串联套扎将痔疮切除，同时将痔上脱垂黏膜进行套扎，临床效果良好。

综上所述，采用RPH痔上黏膜多平面套扎法治疗混合痔伴直肠黏膜脱垂，通过错层和多平面套扎，相当于多部位、多方向地向上提升肛垫，可解决单一套扎效果差的问题。此外，本研究发现其临床效果优于PPH，可作为规范术式在临床推广应用。