张晓丽 弓静 崔玉娟

【关键词】心房颤动；心律失常；射频消融术

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.29..02

心房颤动（atrial fibrillation），简称房颤，是一种临床上比较常见的心律失常，其患病率大概为0.77%，60岁以上的人患病率为1%，其中80岁以上老人房颤患病率在7.5%，随着年龄增长发生率成倍增加[1]。由于现在人们的健康意识增加以及体健普及，近几年发病率呈明显上升的趋势。房颤的发生与年龄、高血压、风心病、冠心病、甲亢、各种类型心肌病等密切相关，可出现脑血管栓塞、周围血管栓塞、肺栓塞、心力衰竭、心源性猝死等并发症，有研究表明房颤患者死亡率较无房颤者高1.5～1.9倍[2]。房颤的治疗主要为转复和维持窦性心律，控制心室率，预防栓塞并发症等。近年来，心脏射频消融（catheterradiofrequency ablation）成为治疗房颤的一种较为常见的的方法，其通过将电极导管经静脉或动脉送入心腔内的特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从而消除引起房颤发生的组织，恢复窦性心律。心脏射频消融术较药物治疗，效果更为明显，还可避免口服用药引起的各种不良反应，尤其是针对孤立性房颤的治疗，其效果更佳[3]。射频消融出现并发症的概率较低，本文介绍一例房颤射频消融术后并发胸腔积液的患者。

1 病历资料

患者女性，52岁，主因“间断胸闷、发憋、气短1年余，加重3天”入院。患者于1年余前无明显诱因出现心悸、气短，于当地医院查心电图示心房颤动。给予“华法林、富马酸比索洛尔”口服，后转为窦性心律。后患者心悸症状时有发生，平素规律口服“华法林、心律平”治疗，为进一步诊治入我院治疗。既往体健，否认高血压、糖尿病病史。

患者入院后给予吸氧、抗凝、扩冠、稳定血压、保护胃粘膜、稳定斑块及对症支持治疗，入院心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。入院后查血常规、心梗三项、甲功、肾功、电解质、NT-proBNP、肝功能、尿便常规等未见异常。经食道心脏超声示左心耳内未见明显异常。心脏彩超示：二、三尖瓣关闭不全（轻度）。胸部CT示：双肺尖陈旧性病变（见图1）。

入院后第4天行心内电生理检查及射频消融手术，经右股静脉途径穿刺房间隔，穿刺成功后给予肝素6000 U。分别行左右肺静脉造影，送消融导管至左房，在CARTO系统下重建左房三维结构，沿左右肺静脉分别作环肺静脉电隔离消融，消融后检测肺静脉内无电位，说明肺静脉隔离成功。心房分级刺激，诱发出围绕三尖瓣环逆钟向折返的房扑。给予三尖瓣峡部线性消融。再次验证肺静脉及三尖瓣经线双向阻滞。静点异丙肾上腺素，反复作心房刺激，未诱发出房颤及房扑。术后反复观察心影较术前无明显变化，无心包积液征象。手术成功。

术后复查血常规、电解质、肾功均未见异常。术后第1日患者诉吞咽不适伴胸骨后疼痛，吸气时加重，测体温37.5℃。急查胸部CT示左下肺感染；两肺尖陈旧性病灶；左侧胸腔少量积液（见图2）。急查血常规：白细胞11.43×109/L、嗜中性粒细胞8.82×109/L、单核细胞0.80×109/L、嗜中性粒细胞比率77.11%、红细胞3.19×1012/L、血紅蛋白116 g/L。考虑患者胸痛与患者肺部炎症及胸腔积液有关，给予抗感染治疗。第2日患者诉深吸气时仍有胸痛症状，复查血常规：白细胞11.56×109/L、嗜中性粒细胞10.19×109/L、单核细胞0.61×109/L、嗜中性粒细胞比率88.11%、红细胞3.68×1012/L、血红蛋白109 g/L。第3日患者诉胸痛症状缓解，复查血常规：白细胞9.33×109/L、嗜中性粒细胞7.17×109/L、单核细胞0.73×109/L、嗜中性粒细胞比率76.91%、红细胞3.55×1012/L、血红蛋白103.0 g/L。术后第5日复查血常规示：白细胞5.67×109/L、嗜中性粒细胞3.21×109/L、单核细胞0.4×109/L、嗜中性粒细胞比率56.6%、红细胞4.35×1012/L、血红蛋白126 g/L。复查胸部CT平扫未见异常（见图3）。

患者于术后第8天出院，无特殊不适。1月后随访，房颤未复发，无胸痛等不适。

2 讨 论

心脏射频消融术的安全性大，痛苦较小，成功率高，随着人们的意识及接受程度增加，心脏射频消融术的手术量逐年提高。并且有多项随机对照研究表明心脏射频消融术对阵发性房颤的有效性和安全性优于抗心律失常药物。心脏射频消融可出现血管性穿刺、与导管操作相关、与射频消融相关的并发症，应当引起临床医生的重视。血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、喉痉挛、动静脉瘘、血管夹层、血栓形成、栓塞等，导管操作并发症包括主导管打结、断裂，导管嵌入腱索，动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞、冠状静脉窦破裂等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死、心包积液、胸腔积液等。[4]

房颤射频消融术后患者出现胸腔积液可能与与以下相关因素有关：1一、射频消融的位置，如果消融时太靠近左心耳，并且反复放电，术后有可能会出现胸腔积液。二、左心房的厚度与射频消融的能量、消融时间。因患者的左心房存在个体差异，从而决定了射频能量的大小和消融的时间存在差异，如果射频的能量过大或消融的时间过长就会容易引起渗出，出现胸腔积液[5]。所以对于房颤消融过程较长，术中出现病情变化或并发症等患者，均应监护室监护，严密观察心率、血压、呼吸变化。本文中出现胸腔积液的原因可能为患者本身偏瘦，手术时间较长引起。

虽然随诊技术的进步心脏射频消融的并发症在逐年减少，但仍不能完全避免，一旦出现，对患者及其家庭的伤害较大，所以临床医生应该引起重视，手术过程中要精细操作，减少或尽量避免其发生。

参考文献

[1] Poli D，Antonucci E.Epidemiology，diagnosis，and management of atrial fibrillation in women[J].International Journal of Womens Health，2014，7（2）：605-614.

[2] Ahmed R，Schamp D J.Atrial Fibrillation： Current Perspective[J].Cardiovascular Journal，2011，1（2）.

[3] 沈启明，刘伏元，苏 浩，等.阵发性心房颤动患者射频消融术后心房颤动晚期复发的相关因素[J].中国临床保健杂志，2013，16（3）：268-271.

[4] 刘启明，周胜华，祁述善，等.射频消融治疗心动过速1990例临床分析[J].中国医师杂志，2003，5（9）：1249-1250.

[5] Hoyt H，Bhonsale A，Chilukuri K，et al.Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation： temporal trends and predictors.[J].Heart Rhythm，2011，8（12）：1869.

本文编辑：赵小龙