何景良，刘晶磊，刘建裕

解放军白求恩国际和平医院血管外科，石家庄0500820

高血运性脑恶性肿瘤的特点是接受颈内-颈外动脉或者椎动脉-基底动脉的血供，生长缓慢，多具有侵袭性[1-2]。高血运性恶性肿瘤可为原发性脑部肿瘤，也可为脑部转移瘤，尤其是恶性胶质细胞瘤，其周围正常脑组织多受其侵犯，手术无法完全清除肿瘤组织，并且预后较差[3-4]。放射治疗曾是脑组织恶性肿瘤的主要治疗方法，但放疗范围大，不良反应发生率高[5-6]。立体定位放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT）是一种定向精准技术，可以对颅内肿瘤精准定位，定点靶向照射，可以最大程度消灭肿瘤细胞，保护肿瘤周围正常脑组织[7-8]。近年来，随着介入技术的推广和应用，脑血管介入栓塞术被广泛应用于高血运性脑恶性肿瘤的治疗[9]。但是，患者术后临床效果不佳。有研究将SRT联合脑血管介入栓塞术治疗脑部血管畸形，具有良好的术后效果[10]。本研究选取术后病理诊断为原发性脑肿瘤及脑转移瘤，且经全脑血管造影（digital subtract angiography，DSA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）明确病灶为高血运性脑恶性肿瘤的100例患者为研究对象，探究SRT联合脑血管介入栓塞术治疗高血运性脑恶性肿瘤的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月至2018年6月于解放军白求恩国际和平医院经DSA或CTA诊断为高血运性脑恶性肿瘤的100例患者为研究对象，其中原发性恶性肿瘤37例，转移性肿瘤63例。纳入标准：所有患者均经过颅内CT、磁共振成像（MRⅠ）明确诊断；患者出现颅内压增高症状；卡氏功能状态评分（Karnofsky，KPS）[11]≥60分。排除标准：凝血功能异常患者；合并心、肝、肾功能不全患者。采用随机数字表法将100例患者随机分为两组：SRT组单纯采用SRT治疗，联合组采用SRT联合脑血管介入栓塞术治疗。SRT组患者50例，男21例，女29例；体重指数（19.79±8.17）kg/m2；年龄（49.72±21.85）岁；病程（15.49±9.13）年；原发性脑部肿瘤19例，脑部转移瘤31例（肺癌脑转移7例，乳腺癌脑转移8例，胃癌脑转移9例，食管癌脑转移7例）；肿瘤部位：基底核区11例，额叶14例，顶叶16例，颞枕部9例；肿瘤直径（2.97±5.47）cm。联合组患者50例，男23例，女27例；体重指数（20.11±7.46）kg/m2；年龄（50.35±19.87）岁；病程（14.33±8.99）年；原发性脑部肿瘤18例，脑部转移瘤32例（肺癌脑转移9例，乳腺癌脑转移6例，胃癌脑转移11例，食管癌脑转移6例）；肿瘤部位：基底核区14例，额叶13例，顶叶12例，颞枕部11例）；肿瘤直径（3.01±4.99）cm。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者及其直系亲属均知情同意并签署知情同意书，研究方案通过解放军白求恩国际和平医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 SRT 采用X光刀，颅内增强CT扫描定位，设计颅内肿瘤靶点，总放射剂量50～60 Gy，肿瘤中心剂量为25～30 Gy，肿瘤周围组织剂量为15～20 Gy，每4周1次，持续3个月。放疗期间给予地塞米松、甘露醇脱水治疗，降低颅内压。

1.2.2 脑血管介入栓塞术 患者全麻后，用预先置入5 F导引管的动脉导管行右侧股动脉穿刺，通过血管造影技术，确定肿瘤的供血血管，栓塞整条动脉。具体操作为加入肝素0.75 mg/kg，微导管导入二甲基亚砜0.3 ml，使用无水乙醇栓塞供血动脉血管。

1.3 评价标准

疗效评价：本研究采用RTOG 9508疗效评价标准[12]评价两组患者的术后1个月治疗效果。完全缓解（CR）：影像学指标提示病灶完全消失；部分缓解（PR）：影像学指标提示病灶消失≥35%；疾病稳定（SD）：影像学指标提示病灶缩小不明显，神经症状存在；疾病进展（PD）：影像学指标提示病灶无缩小或病灶增大，神经症状加重。客观缓解率（ORR）=（CR+PR）例数/总例数×100%。

神经功能损伤评价：本研究采用美国国立卫生研究院卒中量表（NationalⅠnstitutes of Health Stroke Scale，NⅠHSS）[13]评价患者神经功能，该量表包括意识状态、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍及忽视等内容，总分100分，评分越高表明神经功能损伤越严重。

不良反应评价：本研究采用美国国立癌症研究所制定的通用不良反应术语标准3.0版[14]评定两组患者的治疗不良反应，包括胃肠道反应、黏膜反应、血液系统反应及肝肾功能异常。1级不良反应是指较轻微的不良反应，通常无症状，且不需要对机体进行干预治疗，也不需要进行介入或药物治疗；2级不良反应是指中等程度的不良反应，通常有临床症状，且需要进行药物或其他方面的干预治疗，这类反应可能影响机体的功能，但是不损害日常生活与活动；3级不良反应是指较为严重的不良反应，可能造成不良后果，通常症状复杂，需要进行专科治疗。

术后生活质量评价：本研究采用KPS评分标准评价患者术后生活质量。KPS评分越高，生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数-据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效的比较

联合组患者术后ORR为74%（37/50），高于SRT组的 52%（26/50），差异有统计学意义（χ2=5.191，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术后治疗效果[ n（%）]

2.2 手术前后NIHSS评分的比较

手术前，两组患者NⅠHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，联合组患者NⅠHSS评分明显低于SRT组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表 2）

表2 手术前后两组患者ⅠNHSS评分的比较（± s）

表2 手术前后两组患者ⅠNHSS评分的比较（± s）

组别SRT组（n=50）联合组（n=50）t值P值手术前手术后80.41±21.45 79.42±19.17 52.47±19.23 35.37±17.47 0.243 0.808 4.654 0.000

2.3 术后不良反应发生情况的比较

两组患者术后不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后不良反应发生情况的比较

2.4 手术前后KPS评分的比较

手术前，两组患者KPS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，联合组患者KPS评分明显高于SRT组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 手术前后两组患者KPS评分的比较（± s）

表4 手术前后两组患者KPS评分的比较（± s）

组别SRT组（n=50）联合组（n=50）t值P值手术前手术后19.43±5.42 20.12±3.29 0.770 23.56±9.18 29.29±6.37 3.626 0.4430.000

3 讨论

脑部恶性肿瘤包括原发性脑部肿瘤和转移性肿瘤，其中胶质细胞瘤具有高侵袭性的特点，血供丰富，也是脑部高血运性脑部肿瘤的特点[15-16]。既往治疗方法是外科治疗和放射治疗。手术治疗创伤大、效果差；全脑放疗也会过度破坏肿瘤周围正常组织，所以预后较差。SRT的优势在于可以对颅内肿瘤进行精准定位，针对颅内肿瘤和肿瘤周围组织采用不同的放射剂量。本研究采用的方案是肿瘤中心剂量为25～30 Gy，肿瘤周围组织剂量为15～20 Gy，每4周1次，持续3个月。研究表明，SRT可以改善预后效果，提高患者术后KPS评分。但是仍可以更进一步完善手术方案[17]。本研究采用SRT联合脑血管介入栓塞术治疗脑部高血运性恶性肿瘤，具有一定的临床意义。

脑血管介入治疗可以特定地阻断高血运性脑部肿瘤的供血动脉，从而阻断肿瘤的血供。最早的脑血管介入治疗应用于肝癌患者，疗效确切[18]。本研究采用无水乙醇进行脑部血管栓塞，其机制：无水乙醇弥散到肿瘤细胞内，可以引起蛋白变性，导致凝固性坏死；也可以引起脑部肿瘤的纤维化，促进脑部肿瘤细胞的变性坏死[19]。本研究利用RTOG 9508疗效评价标准评价两组患者的术后疗效，结果发现，术后联合组患者ORR高于SRT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明了联合组的术后效果更好，即SRT联合脑血管介入栓塞术治疗可以提高术后早期效果。而且本研究中两组患者不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两种治疗方法的安全性相同。

有研究表明，利用NⅠHSS评分评价患者的神经功能，可以评价脑部手术治疗脑部肿瘤的术后效果[20]。本研究结果表明，手术前，两组患者的NⅠ-HSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，联合组患者NⅠHSS评分明显低于SRT组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结果说明，相较于SRT组，联合组可以明显改善神经功能。另外，手术后联合组患者KPS评分明显高于SRT组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结果说明，联合组术后长期效果要明显优于SRT组。

综上所述，SRT联合脑血管介入栓塞术治疗可以提高高血运性脑恶性肿瘤术后早期疗效，降低NⅠHSS评分，提高生活质量。