刘 颍, 王海燕, 凤婷婷, 陈沪蓉

(上海市长宁区天山中医医院 1. 内科; 2. 护理部, 上海, 200051)

腹腔镜是妇科手术最常用的手术治疗方式之一，与传统手术相比，具有切口小、术中出血量少、术后恢复快和住院时间短等优势。妇科腹腔镜手术虽未直接损伤胃肠本身，但术前禁饮食、术中牵拉、CO2气腹、麻醉等因素会对患者胃肠功能造成不同程度影响，引起恶心呕吐、腹胀等症状。中医外治法常用针刺、艾灸、穴位封闭、贴敷、耳穴和按摩等方式刺激局部或全身经络穴位，促进经络脉道通畅和机体血气运行，以达到缓解胃肠症状、恢复胃肠功能的目的。随着快速康复外科(FTS)理念的不断深入，如何促进妇科腹腔镜患者术后胃肠功能恢复已成为临床护理工作的焦点问题。但由于此类研究样本量相对较小、研究设计欠佳，中医外治法促进腹腔镜术后胃肠功能恢复的疗效尚有异议。本研究拟对中医外治法促进妇科腹腔镜患者术后胃肠功能恢复效果进行系统评价，以期为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

纳入标准：①研究类型。以国内外已发表医学期刊关于中医外治法促进妇科腹腔镜患者术后胃肠功能恢复的临床随机对照试验( RCTs) 和临床对照试验(CCTs)文献资料为研究对象，不限制语种。②研究人群。年龄≥18周岁择期进行妇科腹腔镜手术的患者，对患者具体妇科病种、生活区域不进行限制。③干预措施。观察组采用中医外治法，包括穴位按摩、针法、灸法、中药贴敷、药浴等1种或者多种组合使用；对照组采用常规西医术后疗法或与非中医外治法等治疗方法。④结局指标。结局指标与胃肠功能恢复相关，主要指标包括患者术后首次肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间；次要指标包括患者住院时间等。排除标准：①经验、综述、个案报道、质性研究等非临床研究文献；② 重复发表文献取资料最全面的一篇；③涉及其他手术的文献；④急诊妇科腹腔镜患者的临床研究；⑤实验组除中医外治法外结合其他干预方法。

1.2 文献检索及筛选

检索资源：计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM，2008年—2018年)、中国学术期刊全文数据库(CNKI，2008年1月—2018年6月)、维普中文科技期刊数据库(VIP，2008—2018)、万方数据库(WANFANG，2008年—2018年)；PubMed、Cochrane协作网、JBI循证护理中心图书馆等外文数据库，检索年限为2008年—2018年。搜集中医外治法促进妇科腹腔镜手术后胃肠功能恢复效果的RCTs和CCTs文献，以“中医外治法”、“”针灸”、“贴敷”、“药浴”、“穴位按摩”，并含“妇科腹腔镜”、“胃肠功能”等为主题词或关键词进行检索。文献筛选：根据研究目的和纳入、排除标准，文献由课题组两名成员双人独立提取后阅读摘要进行初筛，初筛后文献阅读全文。若对部分文献持有异议再次讨论，若未解决则上交由研究小组指导老师进行筛选并确定最终纳入文献。

1.3 数据提取及质量评价

1.3.1 数据提取： 由2名研究员提取独立提取数据并核对。提取资料内容包括：纳入文献的题目、发表年份、是否随机及具体分组方法、是否采用盲法、研究人群、手术方式、手术是否损伤胃肠道、总样本量、干预组(中医外治法)和对照组(常规组) 的样本量和具体干预方法等。

1.3.2 文献质量评价： 由2名研究员独立评价文献质量；如有异议，由科室循证医学医生仲裁。遵循“Cochrane协作网偏倚风险评估工具”对最终纳入文献进行质量评价。评价内容包括：随机产生方法、随机方案的分配隐藏、研究对象和干预实施者是否采取盲法、评价偏倚(测量者盲法)、失访偏倚、结局指标数据的完整性(失访)报告偏倚、选择性报告研究结果偏倚、其他方面的偏倚。文献质量分为 A、B、C 三级: 上述条件均满足为A级，一个及以上部分满足为B级，一个及以上完全不满足为C级。

1.4 统计学方法

采用Revman5.3软件进行数据分析，连续变量数据资料用加权均数差(MD)作为统计量，各效应量均以95%置信区间(CI)表示。首先进行异质性检验(CochraneQ检验)并计算I2值，根据I2大小判断采用何种效应模型合并效应量。若I2< 50%，则采用固定效应模型；若I2≥50%，即各研究间存在异质性，需判断异质性来源，具体分为以下三种情况：①若为统计学异质性，则选用随机效应模型；②若为研究设计异质性，则需进行亚组分析、Meta 回归分析或放弃Meta分析进行定性描述；③若异质性源于低质量研究，可采用敏感性分析判断，即删除某研究后，重新进行Meta分析。

2 结果

2.1 纳入研究及基本情况

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

注：①肠鸣音恢复时间；②肛门首次排气时间；③首次排便时间；④有效率；⑤腹胀程度；⑥恶心呕吐发生率；⑦血清MTL水平；⑧住院时间。

2.2 纳入研究的质量评价

纳入的13项研究文献[1-13]质量等级均为“B”级，发生各类偏倚的可能性一般。纳入各研究的干预组及对照组患者在年龄、病种、麻醉时间、手术时间等方面差异均无统计学意义。此研究所纳入文献质量尚可，缺乏高质量文献支撑，故此研究方法学质量中等，均为B级。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肠鸣音恢复时间： 有7篇研究[1-7]报告了中医外治法对肠鸣音恢复时间的影响，共739例患者。7篇研究间存在异质性(I2=99%)，采用随机效应模型进行合并分析。分析结果显示：[MD=-8.90，95%CI(-13.90，-3.91)，P<0.01]，说明中医外治法可加速肠道功能恢复、明显缩短肠鸣音恢复时间。见图2。

2.3.2 肛门首次排气时间： 所纳入的研究中，12篇文献[1-9,11-13]报告了中医外治法对肛门首次排气时间的影响，共1 281例患者。12篇研究间存在异质性 (I2=97%)，采用随机效应模型进行合并分析，分析结果显示：[MD=-10.05，95%CI(-12.37, -7.74)，P<0.01]，说明中医外治法组肛门排气时间早于对照组肛门。见图3。

2.3.3 首次排便时间： 有5篇研究[4,5,7-9]报告了中医外治法对首次排便时间的影响，共489名患者。5篇研究间存在异质性(I2=93%)，采用随机效应模型进行合并分析，分析结果显示：[MD=-14.14，95%CI(-20.75, -7.54)，P<0.01]，中医外治法可促进肠道功能恢复、缩短首次排便时间。见图4。

图2 观察组与对照组肠鸣音恢复时间的森林图

图3 中医外治法对妇科腹腔镜患者术后首次肛门排气时间的影响

图4 中医外治法对妇科腹腔镜患者术后首次排便时间的影响

2.4 敏感性分析

采用剔除法逐一剔除单一研究，观察剔除后结局指标的变化，进而判断本研究所得结论的稳定情况。分析结果显示，各研究对以上结局指标的影响较小，逐一剔除后合并结果的方向并未发生改变，说明稳定性较好。

3 讨论

3.1 中医外治法对胃肠功能恢复的效果分析

本机研究，评价胃肠功能恢复的指标共三组，分别为肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间和排便时间；其余指标因研究数量较少(≤3篇)均未纳入合并分析。Meta分析显示，中医外治法在三组指标时间上均少于常规组所用时间(P<0.01)，差异均有统计学意义；说明中医外治法可加速妇科腹腔镜术后患者胃肠功能恢复，可缩短患者术后首次鸣音恢复时间和首次肛门排气、排便时间。

3.2 纳入研究方法学质量和局限性分析

此研究共纳入13篇 RCT，均提及采用随机化方法，且所有研究基线资料都具有可比性。其中，有8项研究[1,4,5,7-9,11,13]明确描述采用抽签法或随机数字表法，2项研究[2,5]具体描述实施盲法，1项研究[7]具体说明退出和失访原因。有4项研究[3,6,7,9]涉及本院或相关医药公司的贴敷中药和艾灸产品，存在发生相关利益性偏倚的可能。除此之外，13篇文献均已公开发表且结果阳性，有可能存在发表偏倚。另外，所纳研究是否存在选择性报告，实施性及测量性偏倚也无法判断。故所纳入研究的方法学质量总体一般。肠鸣音恢复时间和等3项指标Q检验显示存在较大异质性，分析其原因主要有三点：第一，所用干预方法虽均属中医外治法，但具体干预方法不尽相同；第二，不同干预实施者间存在一定差异；第三，对照组虽均采用常规护理，但不同医院、不同科室术后常规措施差异性较大。

3.3 启示与展望

中医外治法直接将药物等应用于患处或相应穴位的治疗方法，不仅可以避免口服用药的肝脏的“首过效应”和胃肠道黏膜刺激，还能提高生物利用度，降低药物的毒副作用。虽然中医外治法对促进妇科腹腔镜术后患者胃肠功能恢复具有独特优势，但也存在诸多不足，如作用机理尚不明确，缺乏基础医学实验理论支持，尚无中医药公认方案，不利于临床普及和推广。外治中药或敷料基质具有一定刺激性或毒性，给患者带来不必要的不适感或痛苦。所以，中医外治法应与时俱进、克服不足，结合现代医学科研成果应用于促进妇科腹腔镜患者快速康复。建议后续相关研究应在研究设计时确保临床试验的科学性和严谨性，书写时应详细描述随机分配方法、是否采取分配隐藏、具体盲法实施方案和脱落研究人群意向性分析等，以降低各类偏倚发生的风险。试验前对干预人员进行规范化的培训及相关考核，确保实施者和评价者具备相应资质，提高试验结果的真实性。尽可能开展多中心、大样本的临床随机对照试验，确保证据的可靠性。