何文海

摘要 目的：探讨甲状腺癌手术发生甲状旁腺损伤的危险因素。方法：收治甲状腺癌手术患者79例，回顾性分析发生甲状旁腺损伤的相关危险因素。结果：单因素分析表明行淋巴结清扫、误切、患桥本甲状腺炎、血运障碍及钳夹挫伤是致甲状旁腺损伤的主要危险因素（P<0.05）。多因素分析表明钳夹挫伤及误切是发生甲状旁腺损伤的独立危险因素。结论：在甲状腺癌手术中，选择合理的术式、准确辨认甲状旁腺、精细化操作、完整保留甲状旁腺血供，能够降低甲状旁腺损伤概率。

关键词 甲状腺癌根治术；甲状旁腺损伤；危险因素；预防

甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤，发病率逐年上升，治疗常采用甲状腺全切术和甲状腺次全切术，能够预防肿瘤复发。甲状腺与甲状旁腺在解剖上关系密切，全切除术及颈清扫术极易损伤甲状旁腺[1]，导致甲状旁腺功能障碍，诱发术后低钙血症。随着甲状腺手术技术的不断提高[2]，术后并发症的发生率显著降低。本研究针对我院甲状腺癌根治术发生甲状旁腺损伤患者，分析危险因素，探究处理策略，报告如下。

资料与方法

2015年1月-2017年1月收治甲状腺癌外科手术患者79例，均行全甲状腺切除术。其中男16例，女63例；年龄21～72岁，平均（45.63±5.27）岁。所有患者术前甲状旁腺素及血清磷、钙均正常，均为初次手术，无基础疾病。其中乳突状癌53例，未分化癌2例，滤泡状癌7例，髓样癌16例，恶性B细胞淋巴瘤1例，TNM分期T2NOMO～T4aNlbMO。

手术方法：行患侧甲状腺及颈部区域淋巴结的广泛切除，即一并切除甲状腺本身、峡部及对侧甲状腺大部、颈内静脉、胸锁乳突肌、颈后三角、颌下三角及淋巴结。患者全身麻醉，取仰卧位，沿颈前环甲膜水平做一切口，分离皮瓣，分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，充分暴露甲状腺腺叶。①甲状腺全切术：上极血管结扎止血，至甲状腺背侧，精细解剖甲状腺真假被膜间隙，保留甲状腺后被膜，保护血管，寻找上极的甲状旁腺，从腺体分离。避免电凝或钳夹；翻转牵拉甲状腺侧叶，甲状旁腺位于腺体下极背侧，紧贴被膜向外侧分离甲状旁腺及其滋养血管，原位保护甲状旁腺及动静脉血供，离断甲状腺峡部，暴露喉返神经，精细分离喉返神经与甲状腺下血管，整体切除甲状腺。②一侧腺叶及对侧近全切除术：保留喉返神经入喉处附近的少许甲状腺组织。③Ⅵ区淋巴结清扫：掀起甲状旁腺及血管，充分暴露喉返神经，清扫气管食管沟及前方的淋巴结脂肪组织。若术后出现甲状旁腺血供差、瘀血、苍白、破碎，视为甲状旁腺损伤，切开减压或异位移植。术后给以10%葡萄糖酸钙20mL缓慢静脉滴注预防低钙血症。

观察指标与评定标准：甲状旁腺功能低下为甲状旁腺素<15pg/mL；低钙血症为血清钙值<2.0mmoL/L，或者出现面部、口周、手足麻木、手足强直或出现抽搐症状。持续6个月低钙血症视为永久性低钙血症[3]。

统计学方法：采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，组间比较采用X2检验，计数资料以率（%）表示；两独立样本采用t检验，计量资料采用（x±s）表示，甲状旁腺损伤相关因素采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术后结果：79例患者暂时性甲状旁腺功能减低15例（18.99%），无永久性甲状旁腺功能减退病例。

单因素分析：行淋巴结清扫、误切、患桥本甲状腺炎、血运障碍及钳夹 挫伤是甲状旁腺损伤的危险因素（均P<0.05），见表1。

多因素Logistic回归分析：钳夹挫伤及误切是甲状旁腺损伤的独立危险因素，见表2。

讨论

随着甲状腺癌发病率逐年上升，行全甲状腺切除术患者逐渐增多。囚手术清扫淋巴结创面大、出血多及误切等，易出现甲状旁腺功能障碍，导致术后低钙血症的发生，表现为手足麻木、四肢抽搐、晕厥、喉痉挛，甚至心搏骤停导致死亡[4]，严重影响患者的生活质量。选择合理手术方式，术中精细解剖操作，对预防甲状旁腺损伤具有重要意义。

甲状旁腺损伤的原因：①血运障碍：甲状腺下动脉主干结扎极易引起血运障碍；甲状腺动脉起始部结扎，盲目钳夹结扎进行止血，易损伤甲状旁腺血管，影响血运。②淋巴结清扫：甲状旁腺位于甲状腺腺叶背侧的真假被膜之间，下位甲状旁腺位置多变，多位于甲状腺下动脉入腺体处[5]，淋巴结清扫时易损伤下甲状旁腺。③钳夹或挫伤：甲状旁腺组织脆而柔软，术中解剖不清，盲目进行钳夹、牵拉、挤压、电凝止血等引起损伤。④桥本甲状腺炎：甲状腺弥漫性肿大，血供丰富，频繁使用电刀或超卢刀，易损伤甲状旁腺血供。⑤误切：甲状旁腺形状各异，位置不定，易混淆于脂肪颗粒、淋巴结；水肿粘连使解剖结构混乱，易发生误切。

甲状旁腺损伤的预防[6]：①选择合理术式：双侧甲状腺叶全切除术是甲状旁腺损伤的危险因素，尽量使用单侧全切除术。②充分暴露术野：切口上移使甲状腺上极充分暴露。③正确识别甲状腺：熟练掌握甲状旁腺解剖结构，准确区分甲状旁腺附近组织，保证完整的淋巴结清扫，甲状旁腺的营养血管能够有效保留。④注重原位保护：尽量避免甲状旁腺与甲状腺同时切除，原位保留2～3枚旁腺，可显著降低低钙血症的风险。⑤精细操作：精细操作真假被膜间隙，动作轻柔，层次清楚，避免电凝灼伤、钳夹止血、钝挫伤、断离成团组织。⑥超声刀：双极电凝、超声刀能够更多保留甲状旁腺个数，减少出血量，保护甲状旁腺功能。⑦桥本甲状腺炎：分期早、肿物小，行双侧甲状腺次全切除术，能明显降低术后低钙血症的风险。⑧淋巴结清扫：双侧Ⅵ区清扫更容易损伤双侧下甲状旁腺的血供，术前检查或术中探查以及穿刺病理提示可行双侧Ⅵ区淋巴结清扫，注意按层次进行分离操作，避免损伤微小血管出血引起视野不清而误伤上甲状旁腺。⑨自体移植：若术中发现误切甲状旁腺或血供明显受损，采用切开减压法，或及时自体移植。

本研究中15例出现暂时性甲状腺旁腺功能减低（18.99%），无永久性甲状旁腺功能减退病例。行淋巴结清扫、误切、患桥本甲状腺炎、血运障碍及钳夹挫伤是甲状旁腺损伤的危险因素，钳夹挫伤及误切是发生甲状旁腺损伤的独立危险因素。因此应选择合理手术方式，术中精细解剖操作，术后及时补充钙及维生素，促进甲状旁腺功能恢复。

综上所述，在甲状腺癌手术中，充分了解甲状旁腺血供特点，精细化被膜间隙内解剖操作，避免钳夹、电凝或误切，能够避免损伤甲状旁腺，值得临床推广。

参考文献

[1]王妍，金铮，韦学英，等.甲状腺外科手术中保护甲状旁腺功能的临床分析[J].医学美学美容，2015，24（3）：220

[2]王天笑，于文斌，马骁，等.甲状腺全切除术和近全切除术术后甲状旁腺功能损伤的危险因素分析[J].中华外科杂志，2016，54（3）：206-211.

[3]褚永权，唐坚，陈亮，等.全甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下相关危险因素分析[J].浙江医学，2016，38（14）：1166-1169

[4]黄英凯，洪浩波，林仁渠.甲状腺切除手术中暴露并保护甲状旁腺的必要性[J].岭南现代临床外科，2013，13（3）：218-220.

[5]陳剑锋.徐胜军，王潮忠.等甲状旁腺保护在甲状腺腺叶切除术中的应用[J].浙江创伤外科，2014，19（4）：653-654.

[6] 黄林，邓伟，劳景茂，等.甲状腺癌根治术致甲状旁腺功能减退的危险因素及预防[J].医学理论与实践，2016，29（15）：2050-2052.