陈灿 鲍传明

摘要 目的：探讨食管癌术后早期肠内营养治疗的价值。方法：收治食管癌切除术患者125例，分为肠外营养组（PN组）和肠内营养组（EN组），比较两组治疗效果。结果：在EN组，术后排气时间早于PN组（P<0.01），住院时间短于PN组（P0.05）；术后第7天EN组白蛋白和前白蛋白高于PN组（P<0.05），总蛋白差异无统计学意义（P>O.05）。结论：食管癌术后经十二指肠营养管行早期肠内营养治疗操作简单、安全有效、费用低廉。

关键词 食管癌；肠内营养；十二指肠营养管

食管癌在我国发病率高，并呈逐年升高趋势，目前食管癌仍以手术治疗为主。由于长期的进食困难和慢性消耗，患者往往处在一个营养不良的状态。食管癌切除术手术时间长、创伤大，加上术后常规禁食的需要，术后可能出现低蛋白血症、水电解质平衡紊乱、胸腔感染、吻合口瘘等并发症，因此，合理的营养支持治疗就显得格外重要。本文回顾性分析我院近8年食管癌手术患者的临床资料，以此探讨早期肠内营养治疗的应用价值。

资料与方法

2009年3月-2017年3月收治行食管癌切除术患者125例，男92例，女33例；年龄50～79岁，平均（56.8±8.2）岁；平均体重（60.1±8.4）kg。所有病例均在术前行胃镜检查，病理确诊为食管癌。术后常规行静脉营养的有52例，称为肠外营养组（PN组）；经十二指肠营养管行肠内营养的有73例，称为肠内营养组（EN组）。

方法：所有病例术前均常规放置胃管，行气管插管复合麻醉。PN组术后按生理需要量计算后分别补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及电解质。EN组术中待食管胃吻合完毕后，嘱巡回护士或麻醉师从同侧鼻孔将十二指肠营养管（复尔凯螺旋形鼻肠管，纽迪希亚）系在胃管中段缓缓送入，观察胃管进入管胃后分别消毒，直视下通过手的引导将十二指肠营养管送至过幽门后十二指肠内至少30cm，检查营养管无盘曲折叠后抽出导丝，分别固定2管于鼻翼部。术后24h从十二指肠营养管推注少量生理盐水，并间断加量，观察患者无腹痛、腹胀等不适后，请营养科会诊配制营养餐间断注入，不足部分从静脉补充。其间观察患者排气后行全量肠外营养。

观察指标：观察患者术后排气时间、住院时间，将术后第3天及第7天人血白蛋白、前白蛋白、总蛋白水平纳入统计指标，并注意观察患者的一般状况、耐受情况及有无并发症等。

统计学方法：采用SPSS 13.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组排气时间、住院时间比较：EN组术后排气时间较PN组明显提前（P<0.01），并且住院时间较PN组缩短（P<0.05），见表l。

两组营养指标比较：两组患者术后第3天白蛋白、前白蛋白、总蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后第7天EN组白蛋白较PN组增加（P<0.05），前白蛋白较PN组显著增加（P<0.01），总蛋白差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

临床观察：两组患者术后前3 d精神状况均较差，3 d后逐渐改善。PN组患者因静脉输液时间长，活动受限，反映舒适性较差，且有明显饥饿感，胸腔内渗液偏多。EN组患者对十二指肠营养管普遍能耐受，其中有3例无意中部分拔出该管，经及时发现后顺势置入，拍立位腹平片证实位于十二指肠内无反折。推注营养餐时未发现反流，其中有5例出现不同程度的腹泻，经调整营养餐方案并服用蒙脱石散后好转。PN组有2例出现吻合口瘘，1例放弃继续治疗，另1例住院期间死亡。EN組未发生胸腔内感染、吻合口瘘、心脑血管意外等并发症。

讨论

食管癌手术创伤大，术后必须禁食，同时引流管多，出现并发症的风险较大。因此，食管癌患者术后如何进行营养支持、减少并发症、缩短住院时间，是胸外科的重要研究课题。早期南于对消化道生理认识的不足和肠内营养经验的缺乏，临床上普遍采用肠外营养。随着研究的深入，人们逐渐认识到肠内营养才是营养支持的理想方式。Aoyama T等的研究表明，创伤后短期的饥饿和胃肠外营养可以使小肠黏膜的质量减轻50%。沈颖通过Meta分析表明，与肠外营养相比，采用肠内营养对食管癌患者术后进行营养支持，能更有效地改善患者的营养状况，降低不良反应的发生率，缩短患者住院时间。本文通过对比，发现术后第7天EN组白蛋白及前白蛋白水平较PN组明显增高，也进一步证实了肠内营养的优势，即早期肠内营养能加速促进蛋白质合成，调整机体恢复。

目前肠内营养途径主要有经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘营养管。罗志强通过研究表明下段食管癌患者经鼻放置十二指肠营养管，而对食管吻合口漏发生率高的胸中上段食管癌采用空肠造瘘管较为安全、合理。但空肠造瘘是一项有创操作，费用相对较高，可引起造瘘口感染、渗液及肠瘘、肠梗阻等并发症。经鼻十二指肠营养管则有独特的优势，食管癌切除过程中能够很方便地将经鼻十二指肠营养管通过幽门送入十二指肠。

至于食管癌术后肠内营养何时开始，目前仍存在争议。传统观念认为食管癌术后由于创伤和麻醉的原因，会造成3d左右胃肠道功能麻痹。因此要在肠动力恢复，肛门排气后才能接受肠内营养。Bihari S等认为小肠的蠕动和肠鸣音在腹部手术2h就已经恢复。Chiha M等研究表明，术后胃肠道的麻痹仅局限于胃和结肠，小肠道的蠕动和吸收功能于术后早期就已经恢复，术后6～12h就能接受营养物质的输入。Cunningham S等的研究表明后期肠内营养支持较早期肠内营养支持导致肠道细菌易位的概率显著增加，大量的动物实验表明术后早期的肠内营养是合理、有效的。WongsP等认为在血流动力学稳定的前提下，理想的早期肠内营养应于术后24h开始。本文也认可该观点，术后24h内患者不至于出现营养障碍，24h后开始肠内营养可刺激胃肠蠕动，促进患者提前排气。至于EN组观察到有腹泻的情况，考虑到可能个别患者对营养餐的方案不适应，经调整后均缓解，无需终止肠内营养治疗。

以上国内外实践研究都表明，食管癌术后尽早开展肠内营养是安全、有效的。而且，经鼻十二指肠营养管的植入操作简单，白配营养餐费用低廉，值得在临床上进一步推广。