田甜 杨天荣

[摘要]因硅胶假体的无毒性、生物适应性、化学稳定性、塑性好及方便操作等特性使得其在隆鼻术中广受欢迎，而亚洲人群鼻部软组织较厚、鼻软骨较薄弱，桂胶假体隆鼻后更易发生包膜挛缩。目前研究认为包膜挛缩的发生与感染、血肿、反复创伤、软骨过度切除等因素有关。由包膜孪缩后的临床表现确定其挛缩分级，根据分级情况采用手术切开、切除挛缩包膜、假体取出等相应的治疗方案，并且通过预防、正确的手术操作及抗菌药物的合理运用，可降低包膜挛缩的发生率。

[关键词]娃胶隆鼻；包膜挛缩；分型；治疗；预防

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0154-04

据回顾性研究假体隆鼻后鼻部包膜挛缩多见于硅胶假体隆鼻术后，而膨胀型聚四氟乙烯及多孔高密度聚乙烯几乎无包膜挛缩发生。包膜的形成机制目前主要认为由于炎症及免疫反应等因素导致纤维包膜形成过度。鼻部包膜挛缩主要表现为鼻外形畸形，严重包膜挛缩尤其表现在鼻尖部畸形：短鼻畸形、鼻孔不对称、鼻小柱偏曲、鼻尖结节、鼻尖皮肤颜色及形状改变。而鼻背部包膜挛缩主要表现为假体边缘轮廓显现、鼻背假体明显移位[1-3]。硅胶假体隆鼻后的包膜挛缩还没能引起求美者及整形医生的足够重视，可能是由于硅胶隆鼻后包膜挛缩几乎仅存在于亚洲人群中，欧美人群少有发生。相关的文献报道较少，缺乏全球范围内的专家共识及准则，本文就目前关于硅胶假体隆鼻引起的包膜挛缩的成因、分型、治疗方案及预防措施综述如下。

1 包膜挛缩的成因

鼻硅胶假体置入后包膜挛缩主要是由于假体周围纤维组织增生收缩，对假体挤压，从而导致假体外形显露、变形、移位、变硬甚至疼痛等并发症。包膜的形成机制认为与免疫炎症反应关系密切[3-5]。参考大量临床研究资料表明，机体周围组织对硅胶假体产生慢性炎症及异物排斥反应，持续刺激神经肽形成，活化肥大细胞及成纤维细胞、肌成纤维细胞，久而久之，纤维组织、胶原蛋白增生和细胞外基质收缩导致包膜挛缩。此外感染等因素导致急性炎症反应可导致大量成纤维细胞激活，瘢痕、肉芽组织增生，包膜形成。但研究发现也有少部分包膜挛缩不存在感染或明显炎症反应，对于这类包膜形成目前缺乏相关文献研究。因此，包膜挛缩的发生率可受感染、组织血肿、组织创伤、假体类型、手术操作、个体差异等因素影响。本文将从上诉方面阐诉包膜形成的原因及预防等机制。

1.1 大体和病理分析：假体与周围组织连接处有一层“生物膜”，通常情况下认为“生物膜”是一层“无菌反应生物膜”。而包膜挛缩患者这层“生物膜”含有大量刺激因子及细胞因子，激活人体对假体的炎症免疫反应[5]。YongKyu Kim[6]等通过获取硅胶假体隆鼻后包膜挛缩患者二次修复手术切取下来的包膜组织，并对其进行包埋、染色，观察到其内含有大量肉芽组织、纤维瘢痕组织，以及多种细胞：肥大细胞、肌成纤维细胞、成纤维细胞、浆细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、多核巨细胞、淋巴细胞[7]。而这些组织及细胞多存在于急慢性炎症免疫反应。有研究结果显示，包膜挛缩临床表现和炎症严重程度的组织学分类等级密切相关。肌成纤维细胞是组成纤维包膜的主要细胞，但包膜挛缩程度却是根据巨噬细胞数目及炎症反应严重程度来划分[4]。

1.2 炎症免疫机制：目前尚缺乏免疫细胞具体的作用机制研究证据。研究认为可能与巨噬细胞、多核细胞、肥大细胞等多种免疫细胞刺激生成白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子等多种细胞因子介导的免疫应答有关[8-9]。有相关文献认为置入硅胶假体的患者容易出现T细胞介导的过度免疫反应，Smalley等[5]进一步证明硅胶假体对T细胞的激活依赖于单核细胞，通过研究参与包膜挛缩形成的免疫和炎症过程的活性，可以看到在硅胶置入物和形成的纤维包膜的界面相邻处活性最高，活化的CD4+T细胞产生特异性促纤维化细胞因子谱介导局部免疫应答。

1.3 创伤、血肿：多次鼻部手术史、反复的假体置入，导致局部组织反复创伤，局部组织反复发生急性慢性炎症反应、产生大量成纤维细胞、肌成纤维细胞、巨噬细胞及细胞因子导致组织反复纤维化，瘢痕组织大量形成致假体周围包膜形成。此外，为追求小巧玲珑的鼻子，过度切除鼻软骨组织导致创伤较大，软骨支架变得薄弱，使得包膜挛缩导致鼻外观畸形更容易发生。而由于解剖不準确，过度使用锐性分离、损伤鼻背动脉、止血不彻底等因素，导致术后假体周围腔隙内血肿形成，血肿机化过程产生慢性炎症反应，刺激成纤维细胞及肌成纤维细胞激活，纤维肉芽组织增生导致纤维包膜形成[10]。

1.4 感染：感染是导致硅胶隆鼻后包膜挛缩的一大主要原因。手术时带入细菌例如表皮葡萄球菌等[11]定植菌，手术未严格遵守无菌操作原则，手术时间过长导致术后组织坏死感染等因素。感染后病原菌及其毒素激活由淋巴细胞介导的免疫应答。感染后的生物膜中多种炎症细胞、细胞因子、及肌成纤维细胞导致大量纤维包膜形成[10，12]。同时感染导致的炎症反应可导致软骨组织吸收，原本薄弱的软骨结构遭到破坏。在软骨结构被破坏的情况下，包膜挛缩就可以表现为严重鼻部外形的畸形改变。

1.5 假体因素

1.5.1 假体大小：过度追求高挺的鼻外形，导致假体置入过大，或者分离的腔隙过小，使皮肤张力过大且对软骨组织产生较大的挤压力，一方面导致假体周围细胞压力性坏死产生慢性炎症反应及纤维化，另一方面软骨吸收致软骨塌陷[13]。由于亚洲人群鼻下三分之一软骨本就发育较差，对于压力的耐受程度较小，则可表现出较明显的鼻尖畸形。

1.5.2 假体类型：调查发现，L型假体由于对鼻尖部高张力[14]，及对鼻部组织产生较大的挤压力，手术置入L型假体者组织更容易压力性坏死导致鼻尖畸形甚至假体膨出；此外，Barr等[15]利用不同的显微技术研究了成纤维细胞与硅胶假体表面的细胞反应。结果表明，置入物的光滑表面使成纤维细胞易于在置入物周围平面排列。而毛面假体表面能够减少挛缩的形成，因为成纤维细胞锚定并与毛面孔隙呈随机模式排列；经过多次实验和临床试验证实：与光滑表面相比，毛面假体的使用能够通过破坏其周围的收缩力来减少包膜挛缩的发生率[4]。

1.5.3 假体置入层次：硅橡胶已被证实会产生微小的位移[11，16]，导致形成厚的纤维包膜，其具体的导致包膜形成的机制缺乏相关研究。作者猜测其与反复微动导致周围慢性炎症反应有关。另有研究表明，于骨膜下置入假体，坚初的骨膜组织可以固定假体减少假体的位移。因此手术时骨膜下硅胶假体置入可一定程度减少包膜形成。

2 鼻包膜攣缩分型

建立可靠的挛缩分型及针对不同分型制定合理的治疗措施，对于指导整形医生手术修复硅胶假体隆鼻术后的包膜挛缩十分重要。目前隆乳术后包膜挛缩已有全球公认的Baker分级方式，而鼻部包膜挛缩目前还未形成成熟的诊疗体系，Yong Kyu以111等[2-3]根据乳房的Baker分级方式，将假体隆鼻后包膜挛缩按照严重程度分为四级：I级：鼻外形自然，没有皮肤颜色改变、变硬或者形态不规则；II级：轻度挛缩，假体边缘显现、侧面观轻度不自然，但能被多数患者接受；III级：中度挛缩，假体偏移，皮肤变硬和不规则改变；IV级：重度包膜挛缩，出现短鼻畸形、鼻孔显露等严重畸形外观。

但这一分类标准中不同观察者的主观影响因素较大，缺乏客观评判标准。挛缩的其他评估方法有影像学扫描、超声、压力测量法、顺应性测量等，因其费用较高，评估效果不确切等因素，使用仍较局限。

3 包膜挛缩后治疗

Yong Kyu Kim等根据不同分级制定了相对应的治疗方案。通常Ⅰ/Ⅱ级包膜挛缩不需要手术治疗，而Ⅲ级、Ⅳ级包膜挛缩通常外观畸形较重，对患者生活、心理产生较大影响，需要手术修复治疗。若Ⅱ级挛缩患者强烈要求手术可行脂肪注射移植改善不自然外形或单纯包膜切开松解术。Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩后鼻修复手术主要强调假体的取出，包膜的松解或切除、鼻软骨支架及鼻尖鼻背形态的重建、皮肤组织覆盖的完整性。Kim等[17]通过回顾性研究证实，取出假体后即刻置入假体是可行的，但多数学者提议，仅鼻背部利用假体修复，鼻尖部多建议采用自体软骨组织进行形态重建。此外，松解组织时SMAS筋膜下纤维脂肪层及瘢痕组织需要充分释放以获取更大的软组织空间，从而减小对软骨支架的压力，保证软骨支架的长远稳定，减少修复手术后包膜挛缩发生率。大多IV级包膜挛缩者存在软骨支架塌陷变形及鼻尖畸形，需要利用鼻中隔、耳软等作为框架支持行鼻尖延长并加强软骨框架结构。耳软骨、鼻中隔软骨因多次手术获取困难者，也可考虑肋软骨。对于重建后皮肤组织严重缺乏者可考虑行皮瓣移植。目前针对Ⅲ、Ⅳ级挛缩手术方案不一，特别是对保留或切除纤维包膜有较大争议。

3.1 取出假体包膜手术治疗：由于包膜挛缩患者假体周围的包膜组织含有促进包膜形成的肌成纤维细胞、巨噬细胞、浆细胞等，以及细菌定植理论支持，为防止修复手术后再次包膜挛缩，一部分人主张手术应该尽可能完整去除包膜组织；而另一部分人则认为，不必绝对去除包膜组织，仅对于已有感染和钙化的包膜，建议尽可能移除包膜组织[13-14]。因包膜的去除会导致原本固有皮肤变薄，导致术后假体外形显露、假体外露等并发症发生率升高。建议手术利用真皮脂肪移植、颞筋膜或无细胞真皮移植增加软组织厚度，防止因软组织缺乏导致移植物轮廓、纹理的显现。

3.2 保留假体包膜手术治疗

3.2.1 包膜游离并保留：完全取出包膜可能会导致鼻部皮肤软组织厚度不规则和皮肤血管损伤。过度切除包膜会使鼻部皮肤软组织变薄，可导致再移植时假体外形容易显现。Jeong等[15]对于非严重感染和钙化的包膜，提出保留包膜组织的手术方式。游离包膜周围组织，取出包膜内的硅胶假体，保留包膜组织更换假体置于游离包膜组织下。通过随访对比95例手术病例，未明显发现修复手术后血管损害、血肿、包膜吸收、包膜挛缩再形成。该手术方式对于降低修复手术后包膜挛缩再发生率有效。

3.2.2 单纯包膜切开术：事实上33%的临床包膜挛缩可出现在细菌培养阴性的人群中。有人提出包膜挛缩的另一个潜在原因是肌成纤维细胞驱动的离心力引起的假体周围的异常挛缩[5]。有了这个理论，对于挛缩程度较轻，不需要软骨支架及鼻尖重建者，单纯的包膜切开术是有效的，只需通过松解肌成纤维细胞的张力即可中断假体周围的挛缩力。

3.3 真皮及筋膜的置入：此外，也有研究提到通过置入脱细胞真皮基质（Acellular dermal matrix ， ADM）、颞筋膜等于假体与周围组织间也可减少包膜挛缩的发生。ADM的抗原性和皮肤的免疫原性被去除，留下对人体不产生排斥反应的基底膜和细胞基质。ADM作为一个细胞支架，使细胞整合入周围组织[18]。它可用于增加鼻背的高度，掩盖轻微的皮肤不规则性，并增加鼻背皮肤厚度。同时，3此等[6]通过在动物活体组织研究中对比发现，放置ADM在包膜切除后的部位，它充当假体与周围组织之间的无抗原屏障，减少宿主免疫反应和包膜再形成，显著降低了肌成纤维细胞活动程度和假体周围包膜形成的厚度，并能完整保持ADM在种假体周围的结构。

4 包膜挛缩的预防

通过研究包膜挛缩形成机制及相关影响因素，可以制定一些预防措施减少包膜形成，降低挛缩的发生率。例如手术无菌操作减少感染发生率、尽可能微创减少创伤、严格止血、局部抗菌药物、减少滑石粉等异物的刺激。选择合适大小的假体，尽量鼻面整个选用L型假体。避免反复多次手术。假体隆鼻后感染细菌多为葡萄球菌，也偶见变形杆菌、大肠埃希菌。术中可用庆大霉素冲洗伤口，术后口服头孢类广谱抗生素，局部涂抹前列环素，促进切口早期愈合，防止假体置入后感染[19]。

5 小结

严重鼻部包膜挛缩对于患者生理、心理产生极大负面影响，因此对其预防及治疗是整形外科医生应竭力追求的目标。硅胶隆鼻后包膜挛缩目前认为与感染、血肿、创伤、假体等多种因素导致的免疫炎症反应有关。除上诉干预预防措施外，或许我们在临床前期可以通过应用抑制细胞因子激活表达的药物，例如：白三烯受体拮抗剂、肉毒毒素等减少包膜挛缩的发生，虽然这类药物在临床的应用尚少，但希望在今后的研究中药物阻断可以在机制及临床应用中有所突破。本文中提到的对于假体隆鼻后包膜挛缩分型虽对临床具有一定指导意义，但其受主观因素影响较大，或许我们可以更进一步探索更客观的分型方法。并且硅胶隆鼻后鼻部畸形的发生是一个多因素问题，也不能单用包膜挛缩一语概之。

对于严重包膜挛缩需手术治疗，而修复手术也并非只是单纯假体取出更换。在是否保留已形成包膜方面存在争议，笔者认为，综合考虑尽可能的包膜切除后加以ADM的覆盖或许能有效预防修复术后包膜挛缩。假体更换后的鼻部整体美学形态的修复是整形外科医生面临的困难点，需结合应用鼻部整形美学标准进行鼻部修复重建。相信在未来随着对于隆鼻后包膜挛缩的机制更深入的探索及生物工程技术的发展，使预防及治疗将有更多的选择。

[參考文献]

[1]Kim HS，Park SS，Kim MH，et al.Problems associated with alloplasticmaterials in rhinoplasty[J].Yonsei Med J，2014，55（6）：1617-1623.

[2]Kim YK，Kania K，Nguyen AH.Rhinoplasty with cartilageand alloplastic materials，nasal smas management in asianrhinoplasty，contracture classification，and secondary rhinoplasty withcontracture[J]，Semin Plast Surg，2015，29（4）：255-261.

[3]Kim YK，Shin S，Kang NH，et al.Contracted nose after siliconeimplantation： a new classification system and treatment algorithm[J].Arch Plast Surg，2017，44（1）：59.

[4]Steiert AE， Boyce M，Sorg H.Capsular contracture by siliconebreast implantsipossible causes，biocompatibility，and prophylacticstrategies [J].Med Devices（default），2013，6（default）：211-218.

[5]Wan D，Rohrich RJ.Revisiting the management of capsularcontracture in breast augmentation：a systematic review[J].Plast

Reconstr Surg，2016，137（3）：826-841.

[6]Suh MK，Lee KH，Harijan A，et al.Augmentation rhinoplasty withsilicone implant covered with acellular dermal matrix[J].J CraniofacSurg，2017，28（2）：445-448.

[7]Sunwoo W，Jung H，Kim DW，et al.Immunohisto chemical analysis ofcapsular contracture in silicone implant rhinoplasty [J].JAMA FacialPlast Surg，2017，19（5）：436-437.

[8]Wolfram D，Rabensteiner E，Grundtman C，et al.T regulatory cells andthl7 cells in perisilicone implant capsular fibrosis[J].Plast ReconstrSurg，2012，129（2）：327e-337e.

[9]Wick G， Backovic A， Rabensteiner E， et al.The immunology offibrosis： innate and adaptive responses[J].Trends Immunol，2010，31（3）：110-119.

[10]Gruber RP，Galvez MG，Ulvila DD.Postrhinoplasty fibroticsyndrome[J].HNO，2018，66（1）：26-31.

[11]Ferril GR，Wudel JM，Winkler AA.Management of complicationsfrom alloplastic implants in rhinoplasty[J].Curr Opin OtolaryngolHead Neck Surg，2013，21（4）： 372-378.

[12]Jung DH，Moon HJ，Choi SH，et al.Secondary rhinoplasty of theAsian nose： correction of the contracted nose[J].Aesthetic PlastSurg，2004，28（1）： 1-7.

[13]Jung DH，Kim BR，Choi JY，et al.Gross and pathologic analysisof long-term silicone implants inserted into the human body foraugmentation rhinoplasty： 221 revision cases[J].Plast ReconstrSurg，2007，120（7）： 1997-2003.

[14]Parker J，Walboomers XF，Von den Hoff JW，et al.Sofit-tissue responseto silicone and poly-L-lactic acid implants with a periodic or randomsurface micropattem[J].J Biomed Mater Res，2002，61（1）：91-98.

[15]Jeong JY，Oh SH，Suh MK，et al.Effective use of a silicone-inducedcapsular flap in secondary asian rhinoplasty [J].Plast Reconstr SurgGlob Open，2014，2（6）：el72.

[16]Rojvachiranonda N，Pyungtanasup K，Siriwan P，et al.Cadaveric studyof the nasal periosteum and implant position after augmentationrhinoplasty[J].J Craniofac Surg，2012，23（4）：1163-1165.

[17]Kim YS，Hyun DW，Seong SY，et al.Immediate re-insertion of non-autologous materials in revision augmentation rhinoplasty [J].AnnPlast Surg，2015，74（5）：524-527.

[18]Kim JH，Song JW，Park SW.Contracted nose correction withdermofat and conchal cartilage[J].Plast Reconstr Surg GlobOpen，2017，5（4）：el272.

[19]Kwon TK.Complications found in Asian tip surgery [J].Facial PlastSurg，2012，28（2）：238-242.