文正永 薛斯亮

[摘要]目的：分析良性纵行黑甲的临床特点，并初步探讨如何合理选择外科术式治疗纵行黑甲。方法：回顾分析四川大学华西医院皮肤科2016年2月-2017年12月手术治疗的155例纵行黑甲患者的临床资料，然后根据其甲黑线的部位、宽度及深度采取不同的手术方式切除皮损，包括：①甲床及甲母质直接切除缝合法；②甲床及甲母质切除后皮瓣缝合法；③甲母质及甲床薄层切削法；④侧甲皱襞及其甲母质切除法，术后跟踪随访并判断临床疗效。结果：155例患者的手术中，直接切缝法手术时间最短、拆线快复发率低，仅适用于病灶宽度小于3mm者；甲床及甲母质切除后皮瓣缝合、手术时间长，术后易造成指（趾）甲畸形；薄层切削手术时间较快，但复发率较高；侧甲皱襞及其甲母质切除法炎症轻、不易产生甲畸形，仅适用于靠近侧面甲皱的病变。结论：黑甲可能是良性也可能是恶性，临床需特别注意，根据患者纵行黑甲的不同部位、宽度、深度选择个体化手术方式临床非常必要。

[关键词]纵行黑甲；甲外科；拔甲；薄层切削；甲母痣

[中图分类号]R758.72 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0020-04

黑甲是指甲板出现肉眼可见的灰黑色、棕黑色、黑色的条带或斑点。而观察甲单位的色素性病变很有挑战性，检查皮损需要透过甲板，很多时候还被甲皱襞遮挡。黑甲形成的原因复杂多样，可以为良性黑素细胞来源性病变，如：甲母痣、甲雀斑样痣、甲黑素细胞活化；非色素来源的黑甲，包括外伤引起的甲下出血、真菌来源色素增加、色素增加的角质细胞（如鳞状细胞癌）；另外，还有一类恶性程度极高的甲下黑色素瘤。黑甲可以影响患者指甲外观从而影响患者社交和心理健康，部分良性病变有转变成恶性病变的可能，而患者怀疑自己的甲黑线是否会转变为甲下黑色素瘤的心理压力同样不容忽视。

良性色素来源纵行黑甲是指甲母质上色素细胞激活或增生造成甲板形成褐色或黑色的条带，皮肤镜下可以观察到甲板有规则、平行的纵行条纹，如甲母痣、甲雀斑样痣、甲下细胞色素活化。这些疾病目前未见通过药物治疗有效的报道，因此，黑甲治疗尤其是需要排除甲下黑色素瘤时，外科手术为目前治疗的主要措施。对于不同病例如何选择合理的手术方式，不仅能避免病变复发，而且能尽量保证美观和保留指甲的功能是医患双方共同的治疗目标[7]。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2016年2月-2017年12月四川大学华西医院皮肤科表现为纵行黑甲并行外科手术的155例患者的临床资料，包括患者性别、年龄、黑甲在甲板的部位、宽度、甲周皮肤是否有色素沉着、出现的时间、临床病史、临床照片及病理结果总结，部分患者采集了皮肤镜照片。

1.2 方法：所有患者根据病情分别采取了不同的手术方式，患者于术后Id更换敷料，之后每2天换药1次，直至拆线。记录手术时间长度、红肿渗出时间、拆线时间。术后3个月、6个月后复诊（面诊、电话或微信），记录患者是否复发及满意。判断不同术式的实用范围及临床效果。

1.2.1 甲床及甲母质直接切除缝合法：此类手术方式适合于宽度<3min甲纵行黑线，且甲黑线不位于兩侧甲皱襞处者。常规消毒铺巾，罗哌卡因阻滞麻醉。麻醉效果满意后，切开、掀起近端甲皱襞以利于暴露整个甲母质，包括两侧角。掀开甲板或部分掀开甲板暴露病灶。部分掀开甲板创面更小，即用剪刀从甲半月处横向剪开甲板，掀开近端部分的甲板及近端甲皱襞。掀开或拔除的甲板保留，待手术后回植。病损得到很好的暴露后，外扩1?2mm切除病损，确保肉眼可见色素皮损完全切除，深度到骨面（可使缝合后创缘间无多余组织）。用6-0可吸收线缝合创面，缝合时入针点距伤口至少3mm，否则容易切割甲母质组织。掀起的甲板腹侧有拔甲时随甲板掀起的甲上皮，回植甲板可将这些甲上皮回植，促进创面愈合和甲上皮再生，使术后长出完整甲板可能性更高。另外，甲板回植后防止了敷料直接与创面接触，术后尤其是换药时患者疼痛大大减轻（见图1）。

1.2.2 甲床及甲母质切除后皮瓣缝合法：当甲母质及甲床的色素灶宽度大于3mm时，切除病灶后的缺损很难直接闭合，或者闭合后张力太大，不利于甲床及甲母质组织存活。这时缝合后创缘如有小于1mm的间隙，甲板仍有可能完全生长。如创缘更宽，可以游离创缘，深度至骨平面，宽度至两侧甲床边缘并切开两侧甲床边缘，使甲床在创口两侧形成两处双蒂皮瓣，缝合中间创缘，新形成的比原有缺损窄得多的两侧创面不予缝合（见图2）。其余步骤同

1.2.1 的手术方式。当病变在近端甲母时，切除的病变有可能呈近端宽、远端窄的类三角形。远端可以直接缝合，但近端不能缝合，这时可以沿甲母质最近端反折处切开至骨面，游离创缘两侧，形成双侧推进皮瓣（类似于Α-T皮瓣），进行缝合，闭合创缘。余步骤同1.2.1手术方式。

1.2.3 甲母质及甲床切削法：当色素病变更宽，甲床皮瓣增加的移动度也不能使创缘闭合的时候，薄层切削术是一种很好的选择。大多数的良性色素来源甲黑线病变在甲母质上皮之内（甲母痣绝大部分为交界痣）。薄层切削切除的是浅层真皮以上的上皮，这使得切削后，指甲的再生成为可能。同1.2.1术式一样暴露全部病损后，观察色素病灶范围，确定边界。在肉眼边界外1?2rmn使用刀片小心划幵甲床、甲母质上皮层，然后使用刀片来回运动做拉锯运动，逐渐分离浅层真皮以上的上皮组织。切割过程中可透过切下标本看见其下刀片，厚度约为0.5mm（见图3）。余步骤同1.2.1术式。

1.2.4 侧甲皱襞及其甲母质切除法：发生在甲板两边紧贴外侧甲皱襞的甲纵行黑线，由于色素灶有可能在侧面皱襞腹侧和甲床面移行转折的地方存在，所以需将外侧甲皱襞一起切除。处理这个部位的病灶时，需要将侧面甲皱襞充分暴露，在直视下确定甲床侧边界，扩大1?2mm做切口。切除范围包括色素灶近端甲皱襞、侧面甲皱襞、甲床、甲板的整块组织。切除病变组织后，缝合近端甲皱襞皮肤，侧面甲皱襞与甲板缝合，可使用褥式缝合，造成新的甲皱襞（见图4），其余步骤同1.2.1术式。

2 结果

2.1 黑甲的临床特点：手术后切除标本皆送病理检查明确诊断，155例纵行黑甲患者中88例为甲母痣，甲黑素细胞活化32例，甲下雀斑样痣18例，甲下出血5例，甲黑色素瘤10例，表现为甲黑线的甲下鲍温病1例，表现为甲黑线的甲浅表肢端纤维粘液瘤1例。甲母痣患者中男性31例，女性57例，发病年龄4?71岁，平均年龄24.27岁，其中未成年男性12例，成年男性19例，未成年女性13例，成年女性44例，术后复发2例；甲黑素细胞活化中男性5例，女性27例，发病年龄7?71岁，平均年龄38.4岁，其中未成年男性1例，成年男性4例，未成年女性1例，成年女性26例；甲下出血、甲下雀斑样痣、甲黑色素瘤此次病例中未发现男女明显差异；甲黑素瘤的发病年龄为34?67岁，见表1。

2.2 不同术式治疗结果及不良反应分析：在四种甲黑线的治疗方法中，直接切除病灶，可吸收线直接缝合的方法适用于病灶宽度小于3_可直接切除的病灶，手术时间短（约15min），急性炎症渗出时间短，拆线也较快。其中28.38%的患者产生甲板畸形，2.70%的患者复发。而接受皮瓣法术式的病灶未见复发但畸形率较大，且手术时间较长（30min）。薄层切削使用范围广，操作时间不长（20min），但甲外观畸形率（42.42%）较高。侧甲皱襞及甲母切除法手术时间较长（30min）但外观畸形较少，仅适用于病灶靠近侧面甲皱襞部分。本组术后观察发现色素痣宽度窄于3mm，并位于甲母质的相对远端，并且切除后甲母质可以直接缝合时，患者指甲生长恢复情况最好；如病灶较宽，不能缝合，薄层切削甲母质及甲床后回植甲板效果较佳，术后患者痛苦轻，换药次数少，恢复时间快，部分患者能再长出较完整的甲板，见表2。

3 讨论

临床出现黑甲的原因多种多样，良性色素来源的纵行黑甲主要包括甲母痣、甲黑素细胞活化、甲雀斑样痣[8]。从本组研究临床资料来看，甲母痣占绝大多数，这似乎与文献报道的成人甲黑线中甲黑素细胞活化占多数有出入。然而本组数据是接受手术的患者，所以大部分可以暂时观察的患者在临床检查和皮肤镜检查后未行手术，而甲母痣等颜色较深更需要与甲下黑色素瘤鉴别的患者接受手术比例较大。在手术前可以通过甲黑线位置、宽度和层次来选择手术的方式：①甲黑线的位置，甲黑线和近端甲皱襞重合处，大概为色素灶在甲母质上的位置，可为在手术前判断手术入路提供依据；②甲黑线的宽度基本对应了在甲母质处色素灶的宽度。但色素灶有可能还未产生足够的色素使甲板产生相应宽度的黑甲，所以手术时，需要考虑到甲母质色素灶是大于或等于甲黑线宽度。尤其是近端宽、远端窄的甲黑线，表明甲母质处色素灶扩大迅速，除了细胞增生有可能活跃外，色素细胞范围有可能明显宽于甲黑线近端的宽度，如不考虑到这一点，手术去除色素灶时很可能切除不净，造成复发；③甲板横截面上，色素存在的层次，指示了色素灶在甲母质的前后位置。大家知道近端甲母質产生上层的甲板，远端甲母质产生下层的甲板。所以当观察横截面（用皮肤镜更利于观察）时，如果黑色存在于上层甲板，则甲的色素灶可能存在于近端甲母质，黑素存在下层甲板，则甲的色素灶可能存在于远端甲母质。根据甲板上甲黑线的位置、宽度和在甲板的层次，分别可以预计色素灶在甲母质的左右位置、宽度和在甲母质的前后位置。从而为术者提供信息，指导医师选择正确的术式。

对于良性色素来源性甲黑线的术式选择，主要是根据甲黑线的宽度，切除时常向边缘扩大1?2mm，以确保切除干净。当纵行切除（类似于梭形切除），缺损宽于3mm以上，直接缝合不能很好闭合时，可以向创缘两端在骨平面上游离，增加甲床的可移动度。如移动度不够，可以使用双侧蒂皮瓣和Α-T皮瓣闭合甲床创面。用皮瓣也不能闭合创面的时候，薄层切削是一个选择，但厚度不好把握。文献认为约0.3mm，即真皮浅层为佳，但操作困难，并有较高病灶复发的可能性（70%）。笔者在手术中增加了切削的深度，使得复发率大大低于该文献，但指甲畸形出现的几率有所上升。当甲黑线位于两侧甲皱襞时，常常采用纵向全切甲皱襞和黑色素灶。其余方法，如环钻也可用于甲黑线的取材和治疗，但前提是色素灶小于3mm，且不呈长条状，这限制了该方法的应用。另外一种方法是直切按照甲黑线的边缘扩大1?2mm，剪开甲板，将甲板、甲床、甲皱襞一起切下，再直切缝合包括甲板在内的全层创缘。这样做的好处是，病理检查时可以明确看到甲板、甲床及甲皱襞等全部解剖结构。但缺点也很明显，没有在掀开甲板，暴露病灶的情况下进行手术，有遗留病变的可能。另外甲母质虽然缝合，但因为是用较粗线进行全层缝合，较易出现甲板毁损，如甲裂。

术后的护理也是非常重要的，为减轻患者术后的痛苦，术中回植甲板，部分拔甲，皆可减少术后和换药时患者的疼痛。指（趾）甲术后往往出血较多，笔者常在术后伤口覆盖油纱后予以藻酸钙敷料覆盖，该敷料与血液和伤口中的钠盐接触后大量释放钙，激活凝血途径，并形成亲水性凝胶，可将创面中的细菌和组织残屑包裹在凝胶中，帮助伤口迅速止血，促进伤口愈合。术后第2天换药时，藻酸钙敷料的凝胶使揭开敷料时，敷料不会粘连伤口，使得患者疼痛明显减轻。术后遇到伤口处渗液较多时，可予以He-Ne激光照射伤口，促进伤口愈后及干燥，减轻水肿。

本组病例，术后有19例复发，其中6例发生于侧面甲皱襞内，可能是由于不好暴露病灶，导致复发的可能性较大，笔者采用侧面甲皱襞纵行切除的方法后，随访未再见侧面甲皱处甲母痣复发。6例发生在近端甲皱襞色素痣与甲母痣同时出现，考虑可能为笔者在术中忽略或未能切除近端甲皱襞反折处的病变，才导致术后的复发。