张芳

[摘要]目的：观察中药联合果酸治疗黄褐斑的临床疗效及其在RCM下的影像学变化。方法：将80例气滞血瘀型黄褐斑患者随机分为两组，对照组：40例，单用果酸治疗；治疗组：40例，在果酸治疗的基础上口服血府逐療胶嚢。8周后进行临床疗效评定及RCM监测其影像学的变化。结果：治疗组有效率为85%，对照组有效率为45%，差异具有统计学意义（P<0.05）； RCM（反射式共聚焦激光担描显微镜）监测下，两组患者树突状细胞减少，色素密度降低，治疗后两组差异有统计学意义。结论：血府逐瘀胶嚢联合果酸治疗气滞血瘀型黄褐斑疗效优于单纯外用果酸治疗，RCM下影像学变化能很好地评估其临床疗效。

[关键词]黄褐斑；血府逐病胶嚢；果酸；RCM；影像

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0130-03

黄褐斑是一种好发于中青年女性面部的皮肤病，发病部位以颧部、颊部、前额等为主，临床特点为大小不一、边界清楚的黄褐色或深褐色斑片，多呈对称性分布，受紫外线照射后加重，故常于春夏加重，秋冬减轻。因影响容貌美，患者求治心切。目前，黄褐斑的发病机制不明，临床治疗多应用维生素C、维生素E、外用药物涂抹及激光治疗等，效果不尽人意[1]。2014年8月-2016年11月，笔者在应用果酸治疗气滞血瘀型黄褐斑的同时，配合血府逐瘀胶囊口服，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2014年8月-2016年11月笔者医院皮肤科就诊的80例女性黄褐斑患者，随机分为两组。治疗组：40例，年龄24?48岁，病程6个月?10年；对照组：40例，年龄26?50岁，病程5个月?9年。两组患者年龄及病程比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准：①西医诊断标准：临床表现符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2010版《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》[2]，诊断为黄褐斑患者；②中医诊断标准：根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[3]，辨证分型属于气滞血瘀型黄褐斑患者。

1.3 排除标准：①果酸过敏者；②妊娠或哺乳期女性；③面部有活动性单纯疱疹、疣；④瘢痕体质者；⑤面部近期有手术史者；⑥半年内口服或面部外用维A酸类药物。

2 方法

2.1 治疗方法：对照组：给予果酸治疗。清洁面部后，用凡士林涂抹于内外眼角、鼻唇褶皱处保护，再以20%的果酸为起始浓度涂于患者面部，一般停留时间为5min，当患者面部出现红斑或者患者自觉不适时，用中和液中和。中和结束采用冷喷缓解患者的不适症状。2周1次，4次为1个疗程，共8周；治疗组：在对照组治疗的基础上给予血府逐瘀胶囊（天津宏仁堂药业有限公司，国药准字Z12020223）口服，6粒/次，2次/d，疗程8周。两组患者在治疗前后均给予共聚焦激光扫描显微镜检测（美国Lucid公司）和无创即时病理分析系统（康奥中国有限公司），在同一皮损处行RCM扫描[波长830nm，输出功率1.0?4.5mJ/cm2，横向分辨率2μm，轴向分辨率为1.6μm，介质为蒸馏水（粘合窗与皮肤间）和超声胶（镜头与粘合窗间），深度：300阳以内的表皮层]。同时，两组患者在治疗期间均注意防晒并禁用增白、祛斑类化妆品，同时每晚外敷保湿面膜，并保持积极乐观情绪，不熬夜等。

2.2 疗效判定标准[2]：判定标准按照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2010年拟定的《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》，由两名专业的皮肤科医生评价每位患者的黄褐斑皮损痊愈情况。基本治愈：皮损消退面积≥90%，颜色基本消退；显效：皮损消退面积≥60%，颜色明显变淡；好转：皮损消退面积≥30%，颜色变淡；无效：皮损消退面积<30%，颜色变化不明显。有效率以基本治愈+显效计。

2.3 RCM评分法[4]：激光束扫描从棘层至基底層，主要观察色素密度、细胞亮度以及细胞形态。本实验主要观察表皮色素沉着密度和树突状细胞的变化，具体评分标准见表1。

2.4 统计学方法：用SPSS22.0进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效：治疗组与对照组的有效率分别为85.00%和45.00%，两组比较有显著性差异（X2=5.02，P=0.014<0.05），两组比较差异有统计学意义，见表2。治疗8周后，治疗组患者皮损改善，色斑面积明显缩小，颜色变淡至消退（见图1）。

3.2 RCM监测结果：两组患者治疗前后色素密度和树突状细胞比较，差异具有统计学意义；两组治疗后色素密度和树突状细胞比较，差异有统计学意义，见表3。PCM下，治疗组患者治疗后色素密度和树突状细胞明显减轻，见图2。

3.3 不良反应：治疗过程中，5例患者果酸治疗后，出现针尖大小的结痂现象，脱痂后皮损恢复正常颜色。

4 讨论

黄褐斑病因和发病机制尚未完全清楚，研究认为，遗传易感性、紫外线照射、激素、甲状腺疾病、妊娠和药物影响是发病的主要危险因素[5]，病理上表现为基底层的色素明显增多和色素细胞活跃。所以在黄褐斑的治疗上，应祛除病因，同时对症治疗。目前治疗黄褐斑方法较多，但是缺乏特效的治疗手段，因此联合疗法是黄褐斑的治疗首选。

黄褐斑中医又名为“肝斑”，不少医家多认为“无瘀不成斑”，气滞血瘀是本病发生的关键。笔者根据辨证分型，对临床符合气滞血瘀型黄褐斑给予血府逐瘀胶囊口服。其组成为桃仁、红花、赤芍、川芎、枳壳、柴胡、桔梗、当归、地黄、牛膝、甘草，组方既能行气活血，又能化瘀。同时配合果酸化学换肤，临床治疗结果显示，治疗组患者的有效率85.00%，对照组有效率45.00%，两组比较有显著性差异，具有统计学意义。同时，在治疗过程中采用RCM进行监测患者基底层色素和色素细胞的变化，组内与组间比较均有统计学差异。结果表明，血府逐瘀胶囊联合果酸治疗黄褐斑的临床疗效明显优于单纯果酸治疗。

果酸治疗黄褐斑属于化學换肤，而果酸治疗属于浅层换肤，有加速皮肤更替作用，20%?70%的果酸能引起表皮松解，通过创伤和表皮的再形成而去除色素沉着和表皮损伤[6-7]。对照组单纯应用果酸治疗黄褐斑，临床有效率较低，这可能与果酸治疗黄褐斑的次数和果酸浓度有关。有研究报道果酸停留在皮肤上的治疗时间及果酸浓度的选择是由患者对果酸的耐受程度和治疗后皮肤的即刻反应所决定的[8]，而且果酸适合周期性使用并且在50%?70%的质量浓度下疗效明显[9]。王娜等[10]研究发现果酸治疗黄褐斑坚持2个疗程有效率为78.5%，而1个疗程的有效率仅为41.46%。这就说明单用果酸治疗黄褐斑，疗程及果酸浓度以及患者的耐受程度影响临床有效率。所以，果酸治疗黄褐斑的疗效是随着疗程和果酸的浓度而递增。本组可能由于观察时间有限，对照组的临床有效率相对较低，而血府逐瘀胶囊联合果酸治疗黄褐斑相较于单纯应用果酸治疗明显提高了临床疗效，又缩短了病程。

反射式共聚焦激光扫描显微镜具有即时、无创、动态的特点，成像分辨率高，可以清楚地观察表皮层和真皮浅层的特点变化，故应用其观察监测黄褐斑的临床疗效能清晰地反映色素细胞和色素的改变。有研究报道，在黄褐斑的发病机制中黑素细胞的活性增加可能比黑素细胞数量增多意义更大[11]。

综上所述，果酸治疗黄褐斑通过浅表化学换肤，激活表皮细胞的更新，加速皮肤新陈代谢，亦促进了色素代谢，结合内服血府逐瘀胶囊，标本兼治，有显著疗效。所以，临床治疗黄褐斑能明显淡化黄褐斑颜色，缩小黄褐斑面积，同时，在RCM的监测下黄褐斑色素细胞和色素均有明显的变化，从病理学角度亦说明血府逐瘀胶囊联合果酸治疗黄褐斑临床疗效较好，为临床应用和推广提供了理论依据。

[参考文献]

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