刘玉 刘存明 唐安 章梦娜

[摘要]目的：观察右美托咪定联合硝酸甘油用于正颌手术控制性降压的效果、安全性和不良反应。方法：选择拟择期行正领手术的患者60例，于术中行控制性降压。将所有患者随机分为观察组和对照组。观察组：30例，给予右美托咪定联合硝酸甘油麻醉，气管插管后泵注右美托咪定；对照组：30例，给予生理盐水联合硝酸甘油，气管插管后泵注等量的生理盐水。两组均在上领骨准备截骨前lOmin开始泵注硝酸甘油，根据平均动脉压调整泵注速度，使目标MAP较诱导前降低30%，但不低于60mmHg。在主要手术步骤结束，开始缝合时停用硝酸甘油。观察记录患者不同时间节点的有创平均动脉压（MAP）、心率（HR），记录患者达目标血压的时间、停药后血压恢复时间、术中出血量、硝酸甘油量以及术后患者拔管时间，观察术后有无寒战、躁动、咽喉疼痛等并发症。结果：两组T2～T5时刻MAP与T1比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组组间T2?T5时刻MAP相比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组T2～T5时刻HR与对照组同时刻相比明显降低，差异有统计学意义（P< 0.05）。两组患者开始实施降压达到目标血压的时间及硝酸甘油用量比较，差异有统计学意义（P< 0.05）；两组患者停药后恢复时间、术中出血量、术后拔管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。结论：右美托咪定联合硝酸甘油用于正颌手术控制性降压的效果满意、安全性高，术后不良反应发生率低。

[关键词]右美托咪定；硝酸甘油；正颌手术；控制性降压

[中圖分类号]R782.05 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0121-03

正颌手术操作在口内进行，操作部位深、窄且止血困难，因头面部血供丰富，加上骨切开的创面渗血，可能导致大出血，给患者生命带来危险。因此，为了确保正颌手术患者的生命安全及手术顺利进行，术中控制性降压己已经成为常规治疗[1]。本研究观察右美托咪定联合硝酸甘油[2-3]控制性降压在正颌手术中的效果、安全性和不良反应，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择期进行正颌手术的患者60例，ASA分级I?II级，体重42?86kg，年龄18?46岁，性别不限。采用随机数字表法将所有患者分成两组，右美托咪定联合硝酸甘油组（观察组）和生理盐水联合硝酸甘油组（对照组），每组30例。入选标准：①无明显心、肝、肾、呼吸系统和神经系统疾病；②无右美托咪定过敏史；③所有患者均选择同一位手术医生。本实验经南京医科大学附属友谊整形外科医院伦理委员会批准，所有患者均同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法与控制性降压实施

1.2.1 麻醉方法：所有患者术前均未用药，行经鼻气管内插管静脉复合麻醉。术前禁食、禁饮6h，入室后常规开放静脉，接多功能监护仪（Phillips），并监测ECG（心电图）、HR、Sp02（脉搏血氧饱和度）和MAP。给予咪达唑仑0.lmg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、维库溴铵0.lmg/kg进行麻醉诱导，气管插管后接麻醉机（drager primus）机械通气，维持呼气末二氧化碳分压30?40mmHg。气管插管后行桡动脉穿刺置管，监测有创血压；脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。给予丙泊酚8mg·kg-1/h、维库溴铵0.06mg·kg-1/h）瑞芬太尼10μg·kg_1/h维持全身麻醉，维持BIS40?60。主要手术步骤结束，开始缝合时停维库溴铵，手术结束时停丙泊酚和瑞芬太尼。待患者自然苏醒（呼之睁眼）、呼吸频率≥10次/min，潮气量≥6ml /min，呼吸空气Sp02>95%吸尽分泌物，无任何特殊情况拔除气管导管。术中输入复方林格液晶体液和聚明胶肽胶体液，比例为 2：1。

1.2.2 控制性降压方法：观察组气管插管后泵注，右美托咪定（200μg/2ml，江苏恩华药业股份有限公司）2ml： 200μg+49ml生理盐水配置成4kg/ml，以0.8μg/kg泵注，l0min后以0.5μg·kg-1/h持续泵注，主要手术步骤结束开始缝合时停右美托咪定；对照组气管插管后泵注等量的生理盐水。两组均在上颌骨准备截骨前l0min开始泵注硝酸甘油，硝酸甘油（5.0mg/1ml，广州白云山明兴制药有限公司）1ml： 5mg与生理盐水49ml配置成0.1%硝酸甘油，以0.3μg·kg-1/min泵注，10min后以0.1 ?0.3μg·kg-1/min持续泵注，根据平均动脉压调整泵注速度，使目标MAP较诱导前降低30%，但不低于60mmHg。在主要手术步骤结束，开始缝合时停用硝酸甘油。

1.3 观察指标：观察记录麻醉诱导前（T0）、开始降压时（T1）、达到降压目标时（T2）、达到降压目标后10min（T3）、达到降压目标后30min（T4）、停止降压10min（T5）、停止降压后20min（T6）、拔除气管导管时（T7）、有创平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录患者达目标血压的时间、停药后血压恢复时间、术中出血量、硝酸甘油量以及术后患者拔管时间；观察术后有无寒战、躁动、咽喉疼痛等并发症。

1.4 统计学分析：使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差 表示，组内比较采用配对t检验，组间比较釆用成组t检验，计数资料比较采用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 —般资料：两组患者年龄、性别与体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 患者MAP与HR变化情况：两组T2?T5时刻MAP与T1比较明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组组间T2?T5时刻MAP相比，差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内T2?T5时刻HR与T0时刻比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组T2?T5时刻HR与TO时刻比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组T2?T5时刻HR与T0时刻比较明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组T2?T5时刻HR与对照组同时刻相比明显降低，具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 患者达到目标血压的时间、停药后血压恢复时间、术中出血量、硝酸甘油用量及术后拔管时间：观察组和对照组开始实施降压达到目标血压的时间相比，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者停药后恢复时间、术中出血量、术后拔管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者硝酸甘油使用量比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 并发症发生情况：观察组的术后寒战、躁动、咽喉疼痛发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

正颌外科手术多数是针对牙颌面畸形患者施行[4]，术式通常采用上颌骨LefortI、Ⅱ型截骨术+下颌骨升支矢状劈开截骨术+颏部成形术。正颌手术复杂精细、时间较长，并且手术在口内进行，操作部位深、狭窄，止血非常困难，而且头面部血供丰富，加上由于骨切开的创面渗血，有可能造成威胁患者生命的大出血[5-6]。因此，有必要术中实施控制性降压，使手术创面出血减少、术野清晰，以确保患者的生命安全及手术顺利进行和减少输血。控制性降压指在全麻手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将平均动脉血压（MAP）减低至基础血压的70%，使手术野出血量随血压降低而减少，不至于导致重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害。目前，施行控制性降压时多数采用药物诱导低血压，硝酸甘油就是常用药物之一。硝酸甘油降压温和，因有扩张冠状动脉血管，增加心肌氧供等优点，多用于控制性降压^9]。但硝酸甘油在降血压的同時可反射性引起心动过速，增加心肌耗氧量，个别患者的心率可达到125次/min[10]。硝酸甘油代谢产物为有毒性的氰化物，所以最大剂量不能超过1.5mg/kg，硝酸甘油还能产生快速耐药性，停药后血压有反跳现象。单纯应用硝酸甘油引起的不良反应在一定程度上限制了它的广泛应用。右美托咪啶为近年来应用于临床麻醉的新一代高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其在镇静、镇痛的同时还有抗交感作用，可导致心率减慢，血压下降[11-14]。

本研究选取了择期正颌手术患者，观察组给予右美托咪定联合硝酸甘油，对照组给予生理盐水联合硝酸甘油。两组均有降压效果，但观察组达到目标血压的时间更短，并且心率降低，硝酸甘油的使用量更低，术后不良反应更少。右美托咪定辅助硝酸甘油可以避免硝酸甘油引起的心率增快，降压作用可以减少硝酸甘油的用量；可以使血压降低、手术野清晰、缩短手术时间、抑制机体的应激反应，降低了拔管的时间，减少了寒战、术后躁动及咽喉疼痛等并发症。因此，右美托咪定联合硝酸甘油控制性降压应用于正颌手术可行、安全，值得临床推广。

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