卢可 葛红梅 李平松

[摘要]目的：观察C02点阵激光联合A型肉毒毒素透皮给药技术治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的疗效及安全性。方法：选择30例面部痤疮瘢痕患者，随机分为试验组和对照组，每组15例。试验组C02点阵激光治疗后立即予以A型肉毒毒素外涂，共3d；對照组单纯采用C02点阵激光治疗。均治疗3个周期，每次治疗间隔1个月，治疗后随访6个月，统计治疗前后ECCW又重评分表和有效率。结果：试验组ECCA评分数值和有效率均优于对照组。结论：C02点阵激光联合A型肉毒毒素透皮给药技术治疗面部痤疮瘢痕疗效显著，值得临床推广。

[关键词]C02点阵激光；A型肉毒毒素；痤疮瘢痕；透皮给药

[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0112-03

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，多在青春期发病，损害主要发生于面部，其次是胸、背及肩部。皮损主要表现为粉刺、炎性丘疹、脓丘疹、脓疱、结节、囊肿，破溃后形成窦道和瘢痕以及色素沉着等。目前，面部痤疮瘢痕的治疗方法有C02点阵激光磨削术、化学剥脱术等。近年来随着点阵激光的应用，面部痤疮瘢痕的治疗取得了重要进展[1-2]。肉毒毒素正式批准应用于美容至今已有20多年，且应用范围不断扩展，用于治疗痤疮及痤疮后瘢痕也有多年历史[3-5]。临床上笔者发现，点阵激光治疗面部痤疮瘢痕后应用肉毒毒素透皮给药技术可以达到更好的治疗效果。2015年3月-2016年3月，笔者科室对收治的30例面部痤疮瘢痕患者进行分组治疗，观察C02点阵激光联合A型肉毒毒素透皮给药技术治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的疗效和安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：30例中、重度痤疮后凹陷性瘢痕患者均来自笔者科室门诊就诊病例，其中男19例，女11例，年龄18?32岁，平均年龄22.5岁，Fitzpatrick皮肤类型为III?IV型，面部痤疮Pillsbary分类IV度，瘢痕主要分布于双侧面颊部。将患者随机分为试验组和对照组，每组15例，两组患者年龄、性别、皮肤分型、病情等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除标准：①既往有增生性瘢痕及瘢痕疙瘩史；②既往皮肤肿瘤史；③有阳光暴晒史、有光敏药物服用史；④半年内面部做过激光、化学剥脱、填充剂治疗者；⑤严重肝、肾功能不全者；⑥精神异常者；⑦过敏体质者；⑧备孕、孕妇及哺乳期女性。

2 方法

2.1 仪器及参数：C02点阵激光（KL型，吉林科英激光技术有限公司生产），波长10 600mn，点阵模式下输出能量密度为10?160mJ。依据病灶的形状选择圆形、正方形、长方形等图形，具体治疗参数根据患者病变情况设定能量密度

2.2 主要试剂：A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所，商品名衡力，100U/支），用生理盐水稀释成2.5U/0.lml。

2.3 治疗方法：治疗前常规照相并签署治疗同意书。治疗前lh患者清洗面部皮肤后涂敷5%复方利多卡因乳膏（北京紫光制药公司），用保鲜膜封包lh，以减轻患者疼痛，然后用75%酒精对治疗区域皮肤及与皮肤接触器械常规消毒。在点阵模式下选择50mm焦距手具治疗，能量选择50?80mJ，同时依据面部瘢痕大小选择点阵图形及密度，且保证治疗头与皮损紧贴，光斑间可适当重叠10%?20%，治疗结束后立即予冰袋冷敷30min，两组激光治疗能量密度无差异。试验组患者每次激光治疗后立即外涂A型肉毒毒素25U，后每天1次外涂，共3d。所有患者治疗后待痂皮自然脱落，严格防晒并戒烟、酒及刺激性食物。所有患者均接受3次治疗，每次治疗间隔1个月。

2.4 疗效评估

2.4.1 每次治疗前后遵循Dreno的ECCA权重评分表[6]进行评分。根据痤疮瘢痕的性状和密集程度评分，方法如下：①a值：按照瘢痕性质分：V型点状凹陷性瘢痕：直径<2mm，权重评分为15； U型瘢痕：直径2?4mm，边缘锐利，权重分为20； M型瘢痕：直径<4mm，边缘多不规则，权重分为25；②b值：按照瘢痕密集程度定量分：无瘢痕计0，少量瘢痕计1（瘢痕数目≤5处），有限量瘢痕计2（5处<瘢痕数目≤20处），大量瘢痕计3（20处<瘢痕数目）；最终瘢痕部位得分为所有a值×b值结果之和。

2.4.2 判定标准：分别于每次治疗前和治疗6个月后在相对固定的条件下拍摄照片，由两名未参与治疗的临床皮肤科医师观察疗效。基本治愈：自然光下观察面部痤疮瘢痕修复面积>80%，与周围正常皮肤基本一致，视觉上无凹凸不平感，患者满意；有效：自然光下观察面部痤疮瘢痕修复面积>30%，外观有所改善，患者较满意；无效：自然光下观察面部痤疮瘢痕修复面积<30%，瘢痕凹凸感无明显改变，患者不满意。总有效率=（基本治愈+有效）例数/总例数×100%。

2.5 统计学方法：数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料以 表示，组间比较采用X2检验；计量资料以表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效：纳入研究对象共30例，痤疮瘢痕主要分布于双侧面颊部。试验组术前ECCA评分数值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗结束后6个月，试验组ECCA评分数值17.1 ±0.8，对照组ECCA评分数值25.9±0.6。与治疗前相比，各组治疗后ECCA评分数值显著降低（P<0.01），组间比较ECCA评分也具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

两组患者经治疗后，均取得了显著疗效，表现为肤色均匀、凹坑变浅、瘢痕淡化。前两次治疗后两组有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表2?3，典型病例见图1。

3.2 不良反应：所有患者治疗后均有轻度弥漫性水肿、红斑、渗血、渗液，均在48h内结痂愈合。3例患者出现色素沉着，但均在1个月内消退，未影响治疗。所有患者治疗后待痂皮自然脱落，严格防晒。

4 讨论

点阵激光的局灶性光热作用原理即通过点阵状排列激光光束作用于皮肤，产生阵列样排列的微小热损伤区，命名为微治疗区[7]（MTZ），每一MTZ周围均残留正常组织，并随微阵列的密度而变化，这些热损伤将启动创伤愈合机制，刺激胶原纤维的增生和重新排列，使得皮肤全层进行重塑与重建，瘢痕得以修复[8]。相比传统激光，正常组织的角质形成细胞爬行至MTZ的距离缩短，使得微小创面愈合更快[9]。点阵激光具有作用深、创面愈合时间短、不良反应轻等优点，目前已广泛用于治疗痤疮瘢痕。根据笔者的临床经验，在瘢痕明显部位可先用超脉冲C02激光进行磨削，然后应用较高能量和较低密度点阵激光治疗，这样可以达到更好的治疗效果，但应当注意，能量越高，形成色素沉着的可能性越大。点阵激光治疗后，适当冰敷医用透明质酸面膜贴等方法可促进修复、减少色素沉着的形成。

同时，激光穿透皮肤形成的孔径，破坏皮肤屏障结构，可作为递送药物进入皮肤的通道，促进药物的吸收和渗透深度[10]。Yu等[11]通过猪模型实验发现，点阵Er：YAG显著增加泼尼松渗透率。一项前瞻性小规模临床试验，15例由烧伤、术后或外伤导致的增生性瘢痕患者分别接受3?5次点阵激光或手术切除瘢痕组织处理后局部外用10%曲安奈德软膏治疗。两种方法改善率分别为27.3%和30.0%。Hsiao等[12]在猪模型实验中发现，点阵C02激光增加维生素C皮肤渗透率。伴随着点阵激光穿透皮肤形成的创面的愈合，递送药物进入皮肤通道通常在3?7d内关闭，所以笔者设计试验组患者每次治疗后“立即外涂A型肉毒毒素25U，然后每天一次外涂，共3d”。临床治疗中笔者发现，应用肉毒毒素治疗痤疮后瘢痕疗效肯定。有报道[13]认为，肉毒毒素是通过抑制肌肉的收缩、减少皮下肌肉运动所产生的张力，从而减少瘢痕增生。也有学者[14]认为，肉毒毒素能够明显抑制瘢痕中成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的合成。另外，肉毒毒素可以通过阻断腺体的副交感神经递质乙酰胆碱的释放，减少油脂的分泌，减少毛孔粗大问题。

ECCA分值从一定程度上定量反映了痤疮瘢痕的严重程度。本研究中，C02点阵激光联合A型肉毒毒素透皮给药组与单纯C02点阵激光治疗组治疗3次6个月后ECCA评分具有統计学意义，说明C02点阵激光联合A型肉毒毒素透皮给药在治疗痤疮瘢痕中效果要优于单纯C02点阵激光治疗。从前两次治疗后有效率统计结果来看，C02点阵激光联合A型肉毒毒素透皮给药组也比单纯C02点阵激光治疗组要高。虽然3次治疗后有效率比较无统计学意义，以及6个月后的有效率均为100%，但这并不能说明两组远期疗效并无明显差别且联合A型肉毒毒素透皮给药只是起效更快，我们应当考虑到样本量较小带来的统计效率下降，还需要在今后收集更多的治疗病例，加大样本量。

综上，C02点阵激光联合A型肉毒毒素透皮给药可明显改善痤疮瘢痕、促进修复，疗效显著，可临床推广应用。

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