陈木裳 史玉娟 刘俊红

[摘要]目的：研究牙髓血运重建术联合MTA对年轻恒牙合并根尖周病变患者牙根管壁厚度的影响。方法：选取2015年10月-2017年10月笔者医院接受诊治的160例年轻恒牙合并根尖周病变患者为研究对象，参照随机数字表法分成对照组和研究组，每组各80例。对照组接受常规的CH糊剂联合牙髓血运重建术治疗；研究组给予牙硫血运重建术联合MTA治疗。术后对两组患者随访2年，比较两组患者治疗前后患牙冠根比、牙根管壁厚度变化及牙骨质样组织沉积率、临床疗效及不良反应发生率。结果：治疗前，两组患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治疗前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）；治疗后，研究组患者的牙骨质样组织沉积率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的治疗总有效率为96.25%，高于对照组的86.25%，差异有统计学意义（P< 0.05）；研究组患者治疗不良反应发生率1.25%，略低于对照组的5.00%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：牙髓血运重建术联合MTA治疗年轻恒柃并根尖周病变疗效显著，对牙根的继续发育具有促进作用，且不良反应少，值得临床推广。

[关键词]牙髓血运重建术；MTA；年轻恒牙；根尖周病变；牙根管壁厚度

[中图分类号]R781.34 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0101-04

年轻恒牙合并根尖周病变是一种常见的临床口腔疾病，因年轻恒牙的根尖孔仍未闭合，由于畸形中央尖折断、龋病及外伤等相关因素影响，导致牙髓出现感染及坏死，长时间未愈引起根尖周炎，阻滞恒牙发育，导致牙髓无法重新再生，对牙齿正常发育存在不良影响[1-2]。目前，临床医学针对年轻恒牙并根尖周病变多以传统的根管治疗为主，于治疗根尖炎症的基础上经氢氧化钙、Vitapex等[2]相关物质诱导成形，取得了一定疗效。但一些患者经传统根管治疗后难以成功诱导成形，少数患者的根折发生率增加，重者能对年轻恒牙正常发育生长造成阻滞，临床应用存在一定局限性[3]。随着口腔医学技术的快速发展与改进，牙髓血运重建术不断被用于治疗感染及坏死性牙髓再生，但缺乏较多研究报道[4]。因此，本研究对牙髓血运重建术联合MTA（无机三氧化物聚合体）治疗年轻恒牙合并根尖周病变的疗效进行分析，探讨其对患者牙根管壁厚度的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年10月-2017年10月在笔者院接受诊治的160例年轻恒牙合并根尖周病变患者为研究对象，按照随机数字表法分成对照组和研究组，每组80例。对照组：男42例，女38例，年龄9?17岁，平均（12.1±2.2）岁，其中中切牙46颗，侧切牙15颗，前磨牙19颗。病程1?15d，平均（8.7±0.8）d；研究组：男39例，女41例，年龄8?16岁，平均（11.8±2.6）岁，其中中切牙47颗，侧切牙14颗，前磨牙19颗。病程2?14d，平均（9.0±0.7）d0

1.2 纳入标准：①所有入选患者均经临床检查确诊为年轻恒牙7期、8期阶段合并根尖周病变，需接受根管治疗[5]；②牙根形成1/3?2/3，根尖孔呈喇叭口状（尚未全部形成恒牙）者；③具有良好的张口度及耐受度者；④经X线检查显示根尖周膜增宽、根尖周存在低密度影；⑤无药物过敏史，排除易过敏体质者；⑥无严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者[6]；⑦无血液系统疾病、传染性疾病及精神疾病者。两组患者基本资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者及其家属对此研究均知情，并签署同意书。

1.3 方法

1.3.1 研究组：患者接受牙髓血运重建术联合MTA治疗，术前指导患者接受X线检查，且上橡皮障，行常规开髓及去腐操作。选择根管锉探查根管内有无活髓组织，若存在采用常规的局部麻醉，并使用过氧化氢、氯己定及次氯酸钠溶液清洗根管，根据1：1：1比例将环丙沙星、米诺环素和甲硝唑进行混合，并和一定量的蒸馏水进行调配，呈三联抗生素糊剂，通过螺旋输送器慢慢地将三联抗生素糊剂准确导入根管，经垂直加压器，参照工作长度填充MTA糊剂至根尖部，并轻轻地进行反复填压直到严密充满并距离根尖4?5min，于根尖上段放置1个微湿棉球，用氧化锌水门汀进行暂封，后经X线片明确MTA的充填位置、充盈度。若出现填充不当情况，可用蒸馏水对已充填MTA进行冲洗，再依据上述操作进行填充，直到X线片检查显示充填完善为宜，而MTA能于3h后固化。若无脓性渗出液或是出现少许出血，取出糊剂，再次清洗根管腔，完成清洗后选择扩大针轻轻刺穿根尖保留牙髓、牙周组织，促使根管腔出血，然后用经无菌生理盐水浸泡的棉球促使出血止于釉质牙骨界面下的2?3mm位置。当根管内形成一定的血凝块时，于血凝块上放置可吸收性明胶海绵，选择MTA封闭根管口，开展常规牙体修复治疗。术后随访2年。

1.3.2 对照组：患者接受常规的CH糊剂联合牙髓血运重建术治疗，对根管进行清洗后，取一定量的CH糊剂、液体进行均匀调和后，实施逐层填入根管直到根尖部组织，经X线片检查明确充填完善后，选择磷酸锌水门汀进行暂封，牙髓血运重建术同研究组。术后随访2年。

1.4 观察指标及判定标准：观察并比较两组患者治疗前后患牙冠根比、牙根管壁厚度变化及牙骨质样组织沉积率、临床疗效及不良反应发生率。①患牙冠根、牙根管壁厚度：所有患者在治疗前后均接受CBCT检查测量、记录[7]；② 牙骨质样组织沉积率：骨质样组织沉积率是牙本质断面新长牙的骨质样组织长度、断面牙的本质长度比值，且牙骨质样组织沉积率水平越高代表牙齿的恢复效果越好[8]；③ 临床疗效判定标准：显效：治疗后，患牙无自觉症状、无叩痛，经X线根尖片檢查显示根尖周病变消失，且患牙的牙根长度出现延长，而根管腔缩小，形成根尖或是封闭根端；好转：治疗后，患牙无自觉症状、叩痛产生，经X线根尖片检查显示年轻恒牙的根尖周病变基本消失，且患牙的牙根长度有所延长，但未形成根尖；无效：治疗后，患牙叩痛无变化或加重，且患牙的牙根未生长，无根尖形成[9]；④不良反应：包括根管内感染、牙根折断及牙齿染色等[10]。

拍摄X-线根尖片和锥体术CBCT的为放射科同一医生，X-线根尖片采取平行投照方式，所有X-线根尖片和锥体术CBCT的拍摄方式采取同一标准，治疗前后可对比。管壁厚度可能会由于拍摄角度、距离等问题发生放大率的变化，影响测量精度。

1.5 统计学分析：Excel建立数据库，采用SPSS 22.0软件包校对全组数据，计量资料以 描述，行t检验；计数资料用例（n）、占比（%）描述，行X2检验，设置检验水准a = 0.05， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后牙根管壁厚度与患牙冠根比：治疗后两组患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治疗前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 牙骨质样组织沉积率：治疗后，对照组患者的牙骨质样组织沉积率为（57.29±16.87）%，研究组患者的牙骨质样组织沉积率为（68.36±12.37）%，明显高于对照组，差异有统计学意义（t=3.486，P=0.001）。

2.3 临床疗效：治疗后两组临床疗效比较，研究组总有效率为96.25%，高于对照组的86.25%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 不良反应发生率：研究组治疗后不良反应发生率为1.25%，略低于对照组的5.00%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）.见表3。

3 讨论

年轻恒牙由于结构及形态未完全成形，其根尖孔仍未闭合完全，在正常状况下要在萌出3?5年根尖方可发育完全[11]；而于根管腔完全闭合前，易因中央尖折断、外伤及畸形等相关因素影响产生根尖周炎癥，导致牙髓感染并坏死，对牙根的正常生长发育造成阻滞，扩大恒牙管腔，且管壁变薄，无法实施完全根管填充[12]。研究发现，牙髓出现感染及坏死后难以再生，且牙根的再生长、根管壁厚度增加的难度较大，而随着口腔医学技术的发展与提高，坏死的牙髓再生逐渐成为可能[13]。传统的氢氧化钙能成功诱导牙根尖成形术，对牙髓再生有一定促进作用，但对牙根长度、管壁厚度的增加无显著作用，且能导致牙根折断风险的增加[14]。因此，积极寻找安全、有效、科学的治疗方案具有重要意义。

研究显示，牙髓血运重建术作为新型口腔疾病治疗方法，能促使牙本质再生，对感染及坏死牙髓具有修复作用，其治疗理论依据可能是：因年轻恒牙的根尖孔较为狭窄或是未完全闭合，显示为漏斗状，造成牙髓腔的相关容积增加，且腔内的牙髓组织易松动[15]；同时，牙髓组织在松动后具有丰富的血运，对新生牙髓组织生长具有促进作用，是牙根尖生长发育的重要基础，但术后患牙处存在一定的感染风险[16]。CH糊剂作为临床治疗传统药物，能对根管感染症状进行有效控制，且可作为根尖诱导封闭剂，对牙根的继续发育存在促进作用；同时，CH糊剂具有强碱性，可对炎性细胞内酸性产物进行中和，进而抑制细菌生长，将坏死的牙髓组织溶解，但其应用具有一定局限性[17]。

MTA作为新型填充物，其主要成分是钙离子、磷离子，与牙体的组织成分较为相似，故存在良好的组织相容性、亲水性、边缘封闭性及低毒性，能诱导根尖形成。同时，在MTA暴露于体液内后，羟基磷灰石能覆盖其表面，而羟基磷灰石作为骨、牙的主要矿物成分，能与牙本质产生化学性结合，且在潮湿环境下MTA能产生水化反应，减少微渗漏，增强抗压强度[18]。研究发现，MTA存在良好封闭性、抗压性，能进一步预防病原菌通过患牙根管侵入牙周组织，由根源上预防牙周组织感染；调拌MTA后显示强碱性，能发挥抗菌性，为根尖周组织提供良好的无菌环境；且其X线阻射性超过牙骨质、牙胶尖，利于医师判定其填充质量[19]。因此，在牙髓血运重建术中应用MTA，能在操作过程中对牙髓干细胞、牙乳头的间充质干细胞进行最大程度地保护，严密封闭环境下能诱导其分化成牙本质细胞、成骨细胞，促进牙髓再生。本研究结果显示，治疗后两组患者的牙根管壁厚度、患牙冠根比水平均高于治疗前，且研究组高于对照组；研究组患者的牙骨质样组织沉积率及临床疗效高于对照组，不良反应发生率略低于对照组。

综上所述，牙髓血运重建术联合MTA治疗年轻恒牙合并根尖周病变疗效显著，对牙根的继续发育、牙髓再生具有促进作用，且不良反应少，患牙的长期预后效果佳，值得临床推广。

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