肖洋 陈石海 陈从柏

[摘要]目的：研究Y-V成形术联合糖皮质激素及A型肉毒毒素注射治疗瘢痕挛缩的效果，分析连续的Y-V成形术应用于瘢痕挛缩的原理。方法：本组共46例瘢痕挛缩患者，随机分为观察组和对照组，每组23例，对照组采用单纯的连续Y-V成形术治疗，观察组采用连续的Y-V成形术联合糖皮质激素及A型肉毒毒素局部注射治疗，比较两组临床疗效及不良反应发生情况。应用数学模型阐述连续的Y-V成形术治疗挛缩瘢痕的基本原理，用三角函数论证相关参数的关系，分析影响瘢痕挛缩治疗效果的因素。结果：观察组总有效率为86.9%高于对照组的56.5%，且观察组术后关节活动度改善度为（9.48±3.34）。高于对照组的（7.43±1.49）。，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组间不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Y-V成形术联合糖皮质激素及A型肉毒毒素注射治疗瘢痕挛缩效果显著，操作简单，并发症少，值得推广应用。

[关键词]连续Y-V成形术；瘢痕孪缩；数学模型；糖皮质激素；A型肉毒毒素

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0051-04

瘢痕是人体在创伤修复过程中的一个自然产物，外伤、 者感觉功能障碍、影响美观，甚至恶变成癌或肉瘤[3-5]。如感染及各种物理化学损伤等均可形成瘢痕[1-2]。瘢痕可致患 何防治瘢痕的形成及增生，一直是创伤修复领域的研究难点和热点。目前瘢痕挛缩的治疗主要有三类：手术治疗、非手术治疗及联合治疗。其中瘢痕挛缩手术治疗方法中连续Y-V成形术在临床中应用广泛。连续的Y-V成形手术不遗留继发创面，不需要在身体远处切取皮肤行游离植皮。Y-V成形术的核心是如何在瘢痕挛缩的方向上延长瘢痕组织。瘢痕的改形手术方法有很多，对Z改形的理论依据及其临床应用基本上有了统一的认识[6]。局部注射糖皮质激素及A型肉毒毒素在瘢痕中的应用报道逐步增多，尤其是近年来应用A型肉毒毒素治疗瘢痕挛缩为传统的治疗方法提供了一种新的理念[7]。笔者就连续的Y-V成形术联合糖皮质激素及A型肉毒毒素在瘢痕挛缩中的应用作如下研究报道。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择广西医科大学第一附属医院整形美容外科收治的瘢痕挛缩患者46例为研究对象，其中男37例，女9例；年龄4?55岁，平均年龄（33.0±0.6）岁；瘢痕挛缩部位：四肢关节30例，颈项部12例，躯干部4例；瘢痕形成原因主要为热液烫伤火焰烧伤及化学物质烧伤等，其中以热液烫伤为主，手术时机一般选择为烧伤创面愈合后1年；临床表现：瘢痕高出于皮面，质地硬，颜色红、暗红或色素脱失，有些患者触诊时伴有疼痛，部分瘢痕表面形成小水疱或水疱破溃形成小的创面，部分瘙痒，牵拉瘢痕时出现周围皮肤组织移位，关节部位出现瘢痕挛缩牵拉导致关节活动受限。排除标准：①凝血时间、肝肾功能等异常的患者；②过敏体质者；③合并严重糖尿病、高血压等基础疾病者。所有患者随机分为观察组及对照组，每组23例，两组性别、年龄、病程、瘢痕面积等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法：对照组：采用连续的Y-V成形术治疗；观察组：采用连续的Y-V成形术联合应用A型肉毒毒素及糖皮质激素瘢痕内注射治疗。

1.2.1 术前设计：椭圆形示瘢痕挛缩组织，在瘢痕挛缩纵轴线上，画出锯齿状的V形标记线，形成连续的V形标记线，每一个V形切口尖端与瘢痕边缘的交界点在瘢痕挛缩纵轴垂直方向上延伸形成Y形切口设计，延伸臂长度根据瘢痕挛缩及周围可利用的正常皮肤组织制定。见图1?6。

开皮肤至皮下组织或深筋膜表面。如果先切开V形瘢痕组织，有可能由于切开了瘢痕组织，瘢痕挛缩被解除后形成周围皮肤组织变形扭曲，会造成再切开Y形设计线延伸臂时的困难。无需过多游离瘢痕皮瓣下的组织，确保皮瓣下的血液供应不遭到破坏。切开瘢痕组织后充分松解挛缩组织，检查挛缩部位活动范围是否改善满意。三角皮瓣向延伸臂推进：将形成的各个三角形皮瓣向延伸臂方向互相推进固定，延长瘢痕挛缩纵轴线的长度，解除瘢痕挛缩。止血后可吸收缝线皮下组织减张缝合，尤其要保护好三角形皮瓣的尖端，不要随意钳夹尖端；皮肤可用6-0尼龙缝线缝合[8]。见图7?9。

1.2.3 局部联合糖皮质激素及A型肉毒毒素注射治疗：联合应用A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所提供100 U/支）及糖皮质激素（曲安奈德1ml：40mg）瘢痕内注射治疗。A型肉毒毒素瘢痕内注射：A型肉毒毒素用0.9%生理盐水2.5ml稀释至浓度为40 U/ml，然后将药液注入瘢痕内，当瘢痕明显膨隆呈苍白色药液开始向周围组织扩散时停止注射。注射时应分布均匀，每个注射点间隔约1.5cm，每个点注射约4U，一次总量不超过100U。糖皮质激素曲安奈德瘢痕内注射：用0.9%生理盐水2ml稀释将40mg（浓度1：1）曲安奈德稀释至1：3，采用与A型肉毒毒素相同的注射方法将药物注射到挛缩瘢痕内，最大剂量不超过60mg。每周注射1次，A型肉毒毒素与曲安奈德交替注射，即手術结束后先行A型肉毒毒素注射治疗，下周注射治疗改为曲安奈德注射治疗，交替注射，2周为1个疗程，共治疗5个疗程。治疗完成后进行1年随访。

1.2.4 术后处理：术后积极预防伤口感染，术后4d即可指导被动功能康复训练，拆线后逐步加强主动功能康复训练，功能康复锻炼建议维持1年[9]。

1.3 观察指标：临床疗效评价：显效：瘢痕隆起消失，与周围皮面相平，颜色正常，无痛及瘙痒；好转：瘢痕隆起减轻，较前变软，色暗红，瘙痒症状消失或显著减轻；无效：瘢痕复发，色鲜红，增厚，较前增加20%，质硬，瘙痒症状无减退，甚至加重。总有效率=（显效+好转）例数/总例数×100%。评价瘢痕挛缩程度：对瘢痕挛缩术前、术后1年关节活动所增加的最大活动度进行评价。

1.4 统计学分析：采用SPSS 24.0软件处理所得数据，计数资料以百分比表示，组间差异比较采用/检验；计量资料以 ±s表示，组间差异比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：观察组总有效率为86.9%高于对照组的56.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后关节活动度改善比较：观察组术后改善度为（9.48±3.34）°高于对照组的（7.43±1.49）°，差异有统计学意义（t=3.190，P=0.003）。

2.3 两组不良反应情况比较：观察组不良反应发生率为21.7%高于对照组的8.7%，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 典型病例：某男，9岁，因“左上肢热水烫伤后瘢痕增生挛缩畸形1年”入院。入院专科情况：左上肢前臂肘部上臂可见挛缩瘢痕组织，质地硬，部分瘢痕色素脱失，左肘关节屈伸活动受限，肘关节伸直状态下上臂前臂夹角约30°，无明显破溃糜烂。手术后给予积极功能锻炼指导意见，嘱患者严格执行，所有患者术后瘢痕挛缩部位活动度均得到较明显改善，在原有的瘢痕挛缩部位都达到了较理想的延长效果，患者及家属对术后效果均较满意。见图10?12。

3 讨论

瘢痕松解手术主要包括切除瘢痕组织后用自体皮片移植或皮瓣转移修复及非瘢痕组织切除而利用瘢痕周围正常组织的弹性修复手术治療。切除瘢痕组织后继发缺损创面需要自体皮片移植或皮瓣转移修复术治疗，需要增加手术部位，重新造成新的手术后瘢痕组织，增加了患者的病痛，采用此种手术方式主要针对于那些瘢痕挛缩严重位于关节部位的瘢痕患者，手术效果明显，但增加了新的瘢痕是其主要缺点。非瘢痕组织切除或少量切除主要利用周围正常皮肤的弹性通过推进移位的手术方式达到松解瘢痕挛缩的目的，其因为没有在身体其他地方切取皮片或皮瓣而增加新的瘢痕为其手术优点。连续Y-V成形术利用瘢痕周围的皮肤及软组织的弹性，将三角瓣互相推进插入到瘢痕或皮肤组织中，延长瘢痕，达到解除瘢痕挛缩的目的。为方便阐明连续Y-V成形术的原理，采用以下方法建立纯理论上的数学模型进行分析研究，讨论如下。

3.1 连续Y-V成形术模型分析：设如下矩形的长和宽分别为b和a（见图13），将矩形分割成n个等腰三角形（见图14），三角瓣互相推进，设推进后在瘢痕挛缩纵轴方向的长度为L，则有L=dn=2b。即当三角瓣互相推进的距离为三角瓣底边的高a时，在瘢痕挛缩纵轴方向上的长度变为了原先的2倍（见图15）。如果当三角瓣互相推进的长度不足三角瓣底边的高a时，瘢痕挛缩方向上延长的长度与哪些因素有关？设三角瓣互相推进的长度为m，等腰三角形顶角a的一半设为0，等腰三角形底边设为d，底边一半设为d/2，则有：tanβ=f/m=d/2a，f=mtanβ=dm/2a。三角形皮瓣互相推进后瘢痕挛缩纵轴的长度设为L，在瘢痕挛缩纵轴方向上延长所获得的长度设为△L，则有：L=n（f+d/2）=n（mtanβ+d/2），由于dn/2=b， n=2b/d，则L=（2b/d） （dm/2a+d/2）=bm/a+b，△L=L-b=bm/a，故瘢痕挛缩纵轴方向上延伸的长度为△L=bm/a。见图16?17。

3.2 多数学者认为延长瘢痕轴线与瘢痕两侧皮肤的松弛程度，局部组织弹性的大小，V瓣夹角的大小，延伸臂的长度及是否行V形瓣皮下分离有关系。但是从上面的数学模型研究分析得出的结果与主观认为的有很大差距，因为瘢痕组织的b和a是固定的，从上面得出的结论△L=bm/a中得出瘢痕延长的长度只于三角瓣互相推进的距离m有关系，与三角瓣尖端夹角及可设计的三角瓣的个数无关。但根据临床经验，如果瘢痕两侧皮肤越松弛、局部组织弹性愈好、延伸臂的长度越长、V形三角瓣行尖端部位的皮下分离，则松解延长原瘢痕挛缩的效果会更好。连续Y-V成形术在治疗条索状瘢痕挛缩的先决条件是瘢痕挛缩的两侧的皮肤要有弹性且松弛度较好，如果瘢痕周围皮肤弹性及移动度不佳，则治疗效果会明显受到影响。连续Y-V成形术被有些学者用于瘢痕的松解及延长，先天性或外伤性的条索状瘢痕以及dupuytrens挛缩等[10]，都取得了较好的治疗效果。

瘢痕挛缩的防治是整形外科的一项难题。许多学者进行了大量的研究，使用了多种治疗方法：手术切除、类固醇激素注射、弹力绷带压迫、放射疗法、激光疗法及各种联合治疗方法等[11-14]，其中手术治疗仍是瘢痕治疗的主要治疗方法，特别在瘢痕挛缩引起畸形和功能障碍时，手术会取得令人满意的效果。近来，通过手术联合瘢痕内糖皮质激素及A型肉毒毒素等注射治疗报道逐渐增多，一般需采取综合治疗措施，单纯用手术治疗，一时解决了挛缩的瘢痕组织但是不能有效解决远期瘢痕增生所带来的远期效果不理想的问题。瘢痕内注射至今仍为瘢痕疙瘩治疗的经典方案，注射药物有多种，其中糖皮质激素仍为国内外公认的首选药物[15]，糖皮质激素能促进胶原酶产生，抑制成纤维细胞增殖及胶原蛋白合成，同时降低胶原酶抑制剂水平，最终达到软化松解挛缩、抑制瘢痕生长的目的。近年来局部应用A型肉毒毒素防治增生性瘢痕，取得了明显的治疗效果[16]。A型肉毒毒素是一种有效的肌肉松弛剂，其经典作用机制为：作用于周围运动神经末梢-肌肉接点即突触处，通过对乙酰胆碱突触囊泡膜蛋白的裂解，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，导致肌肉松弛性麻痹，缓解痉挛和强直。A型肉毒毒素应用于瘢痕的治疗时间不长，相关基础研究开展的还不够，其可能的作用机制如下[17]：①减张作用：切口两侧的张力是影响切口愈合的主要因素，也是引起瘢痕变宽的主要原因，颜面部抑制表情肌肉的作用明显减轻了瘢痕组织的增生程度，效果明显；②促进成纤维细胞的凋亡、抑制成纤维细胞增殖、减少胶原合成：增生性瘢痕组织发生的重要机制之一是成纤维细胞不能进入正常的程序性死亡，导致其异常增殖，使细胞外基质过度沉积。于波探讨了 A型肉毒毒素对体外培养的增生性瘢痕成纤维细胞的影响，发现A型肉毒毒素可在一定程度上诱导成纤维细胞发生凋亡；③抑制瘢痕内成纤维细胞a平滑肌肌动蛋白和肌球蛋白Ⅱ的表达；④抑制神经末梢释放P物质（SP）、降钙素基因相关肽：P物质是痛觉传递的重要递质，能结合血小板和肥大细胞上的神经激肽受体，使二者脱颗粒释放5-羟色胺（5-HT）和组胺等活性物质，进一步刺激相邻的神经末梢，产生痛痒感觉。瘢痕疙瘩内SP明显增多，A型肉毒毒素抑制感觉神经末梢释放SP，在一定程度上解释了A型肉毒毒素治疗顽固性痛痒效果显著的原因；⑤抑制成纤维表达结缔组织生长因子：结缔组织生长因子的过度表达促进成纤维细胞的增殖，促进肉芽组织形成和纤维化，介导细胞黏附及刺激细胞迁徙，促进新生血管形成，最终促进瘢痕增生的形成，有研究表明，A型肉毒毒素可抑制体外培养的成纤维细胞表达结缔组织生长因子，在一定程度上解释了其抑制瘢痕增生的机制；⑥可能抑制成纤维细胞多种基因的表达：仍需大量实验研究论证。瘢痕挛缩采用手术联合糖皮质激素及A型肉毒毒素综合治疗措施取得了较好的治疗效果，相关理论原理等仍需进一步深入研究。

连续的Y-V成形术基本上没有破坏三角瓣基底的血液供应，使V形瓣远端组织不易缺血及坏死，术后出现并发症的概率小。对于瘢痕挛缩组织采用连续的Y-V成形术及联合糖皮质激素和A型肉毒毒素注射治疗较单纯选用手术治疗效果好。术后患者恢复快，可减少患者的住院时间，减少医疗费用，术后瘢痕部位肢体活动及功能锻炼可尽早开始，严格的康复训练也有助于尽快恢复。手术联合糖皮质激素及A型肉毒毒素治疗瘢痕挛缩效果明显，手术设计操作相对简单，效果满意，并发症少，是治疗条索状、蹼状或线状瘢痕挛缩较好方法之一。

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