吴晓玲 朱志祥

[摘要]目的：探讨双重固定联合眼轮匝肌后脂肪部分切除在重睑成形术中的应用。方法：选取2017年1月-2018年6月笔者医院收治的65例存在上睑肥厚、臃肿等单睑就医者，实施重睑成形手术。在手术切口的上唇切除部分眼轮匝肌后，处于眶隔前以及眶上缘外侧骨膜前的脂肪组织，适当对部分肥厚的眶隔脂肪进行切除；在手术切口的下唇对一部分肥厚的睑板前纤维脂肪组织进行切除。采用双重固定，即第一重固定是将下唇的真皮-眼轮匝肌固定于睑板或上睑提肌腱膜，而第二重固定是采用皮肤-眶隔膜-皮肤的方式进行。术后随访观察其疗效。结果：65例就医者上睑臃肿的情况得到良好恢复与改善，2例术后重睑皱褶变浅，必须再次手术进行修复与改善；1例术后出现上睑局部小血肿，10d后自行缓解消肿；3例术后眉外侧上方部分区域出现麻木的情况，3个月后自行恢复与缓解。其他就医者均恢复良好，手术切口痕迹不明显，睁闭眼时上睑合开自然。结论：采用双重固定联合眼轮匝肌后脂肪部分切除，对上睑肥厚、臃肿单睑者行重睑成形手术，可有效改善上睑臃肿情况，同时形成安全稳定且长久的动态重睑。

[关键词]双重固定；眼轮匝肌后脂肪部分切除；重睑成形术；上睑肥厚；动态重睑

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）

重睑成形手术又称双眼皮成形术，是目前广泛开展的一种美容手术，其手术方法多种多样[1-2]。在单睑就医者中，一部分是由于年龄因素导致就医者上睑皮肤软组织老化松弛下垂，从而造成上睑臃肿；大多数的青年或者中年就医者是由于先天性的上睑软组织肥厚所造成[3-4]。皮肤、眶隔脂肪、眼轮匝肌、眼轮匝肌下脂肪等构成了这些肥厚臃肿的上睑软组织[5-6]。一些美容医师拒绝为部分美容就医者进行重睑手术，是因为此类就医者上睑臃肿、睑板窄薄、睑裂偏小，常可引起重睑术后皱褶变浅乃至消失，并且导致上睑长期臃肿等。常规的重睑手术只是适度切除眶隔肥厚软组织以及少量眼轮匝肌，而对上睑臃肿者进行适度眶隔组织切除，改善并不明显，时常会影响受术者的重睑术后满意度。另外，单一的固定方法对于上睑臃肿肥厚以及睑板窄薄的受术者，一方面效果并不理想，另一方面也会导致受术者重睑皱褶变浅乃至消失[7]。笔者医院采用皮肤的双重固定联合眼轮匝肌后脂肪部分切除的方法对65例存在上睑肥厚、臃肿等单睑美容就医者，实施重睑成形手术，手术效果明显，改善状况显著。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2017年1月-2018年6月收治的存在上睑肥厚、臃肿等单睑美容就医者65例为研究对象，男性15例，女性50例，年龄18?50岁。术前就医者均存在睁眼、闭眼上睑明显臃肿，窄薄睑板，睑裂偏小等。纳入标准：①先前均無重睑手术史者；②均有明显的上睑松弛下垂、肥厚且臃肿者。排除标准：①排除同期进行过内眦赘皮矫正手术者；②排除有高血压、糖尿病病史者。

1.2手术方法

1.2.1 术前设计：美容就医者需站立位或坐位面对平面镜，且叮嘱就医者双眼平视。对美容就医者的重睑线及内睑赘皮矫正手术切口线进行标记。根据受术者上睑皮肤的质地及松弛程度以及受术者的本身要求，进行合适就医者的重睑成形术。

1.2.2 麻醉：采用0.5%利卡多因与0.0005%盐酸肾上腺素混合溶液作为麻醉用药，进行局部浸润麻醉。

1.2.3 复合体形成与修整：即形成切口下唇皮肤-眼轮匝肌的复合体并修整睑板前肥厚脂肪组织。沿标记好的切口线，谨慎切开皮肤距眼轮匝肌表面，也可适当切除皮肤组织。由于眼轮匝肌表面存在许多小血管，可进行双极电凝凝结。然后，在紧贴其切口下方皮缘处，切开眼轮匝肌到眼轮匝肌后脂肪组织。在进行眼轮匝肌筋膜表面向睑缘分离时，不能过于靠近睑缘，以至于造成睫毛毛囊损伤，距离睑缘2?3mm即可，在分离时注意止血。睑板前脂肪组织的厚度因人而异，大多数上睑肥厚就医者眶隔位置偏低。随后，在不损伤眶隔膜的情况下，切除眶隔膜表面的肥厚脂肪组织，需注意在完成切除肥厚脂肪组织后，再进行判断是否需打开眶隔，是否需切除部分眶隔脂肪。少数眼轮匝肌明显肥厚的就医者，通过对眼轮匝肌复合体的翻转，从肌肉深层适当切除部分眼轮匝肌，形成睑板前皮肤-眼轮匝肌复合体。术中需注意避免不合适牵拉造成的眼轮匝肌与皮缘的分离或结合。

1.2.4 切口上唇臃肿软组织处理：于附着在眶隔膜浅层的脂肪组织与眶隔膜浅层之间，小心谨慎地朝眶上缘方向进行锐性分离，分离时需注意止血同步进行。此眶隔前脂肪与眶上缘外侧的眼轮匝肌脂肪（ROOF）是相互延续的，一般切除到眉下缘即可。切除时需注意两点：①适当倾斜，使其过渡自然；②在头侧切除时应尽量小心勿损伤眶上神经，避免不必要的术后局部麻木的发生。在将眶隔，眼轮匝肌的部分肥厚脂肪组织切除后，根据常规的重睑成形手术，评价是否切除眼眶脂肪，不需要切除者，无需打开眼眶。对于个别伴泪腺脱垂的就医者，可以将脱垂泪腺向外上方提升复位，并作适当固定。至于个别眼轮匝肌明显肥厚者，可从切口上缘斜向后下方切除一小条眼轮匝肌，来减轻就医者睁眼时造成的皱褶负担。

1.2.5 双重固定：即将切口下唇的皮肤-眼轮匝肌的复合体固定于睑板，打造生理性重睑的基础，达到第一重固定的目的。然后采用皮肤-眶隔-皮肤的方式，形成动态型重睑的基础，完成第二重固定。在未拆线时，力学点囊括了皮肤全层，对远期重睑线的变淡甚至消失的概率起到一定程度的降低作用。

2 结果

本研究共65例美容就医者，术后随访3个月?2年。全部就医者上睑臃肿的情况得到良好恢复与改善，术后重睑皱褶变浅者2例，必须再次手术进行修复与改善；术后出现上睑局部小血肿者1例，l0d后自行缓解消肿；3例术后眉外侧上方部分区域出现麻木的情况，3个月后自行恢复与缓解。其他就医者均恢复良好，手术切口痕迹不明显，睁闭眼时上睑合开自然。

3 典型病例

某女，24岁，初步诊断双侧上睑肥厚臃肿，皮肤质地较厚。进行双重固定联合眼轮匝肌后脂肪部分切除。双重固定第一重内固定，将切口下唇皮肤-眼轮匝肌固定于睑板；第二重外固定缝合，主要的目的就是将上下唇的皮肤与眶隔缝合固定。术后随访半年，效果明显，满意度好。见图1。

4 讨论

近年来，对眼轮匝肌下脂肪组织的研究越来越得到重视[8]，有研究显示切取的脂肪垫厚度不尽相同，有的切薄如同一层筋膜，有的切厚大约4mm。上睑明显臃肿的原因之一便是上睑眼轮匝肌下脂肪肥厚[9]，而矫正方法便是切除眶隔前脂肪联合眶上缘上外侧轮匝肌深层脂肪组织[10]。多数上睑皮肤较厚的就医者，其眼轮匝肌下脂肪也较肥厚，而上睑皮肤较薄的上睑臃肿就医者，其眶隔脂肪较肥厚，具体原因有待进一步的研究与发现[11]。有研究发现，眶上軔带的薄弱或缺失可能是造成上睑臃肿的原因之一，而眶上軔带薄弱或者缺失会造成头侧较厚的ROOF向上睑移动，加重上睑臃肿[12]。所以有报道表示，改善上睑臃肿可采取眶隔前脂肪切除手术或切除ROOF的方法来达到。临床发现，上睑臃肿单睑者相较于重睑者，眶隔与脂肪向睑缘方向下移。所以，尾侧部分眶隔以及眶隔脂肪是位于睑板前，因此睑板前脂肪仅指眶隔尾侧睑板前脂肪。

重睑成形手术是美容外科常见的手术之一[13]。为上睑臃肿的单睑者实施手术具有一定的难度，所以许多美容医师会拒绝此类手术[14]。上睑肥厚形成原因涉及到皮肤、皮下脂肪、眼轮匝肌、眶隔脂肪等。重睑的固定方法有多种，传统的皮肤-睑板-皮肤到皮肤的双层固定[15]。各种固定方法对于非臃肿型单睑者来说，都能形成较为稳定且持久的固定，美容医师可根据自己的理念以及习惯具体选择适合就医者的方法[16]。而对于臃肿型单睑就医者而言，由于其皮肤、眼轮匝肌、眼轮匝肌下脂肪组织组成的皱褶较肥厚，导致睁眼位形成皱褶所需的动力有所增加，所以有的时候单重固定难以达到安全稳定且持久的目的[17]。因此采用真皮-眼轮匝肌与睑板（上睑提肌腱膜）固定后，再以皮肤-上睑提肌腱膜（眶隔膜）-皮肤的固定方式，使得皮肤与上睑提肌腱膜之间在拆线前可以拥有稳定的联动，拆线后拥有微弱的瘢痕次联动，从而形成稳定的、持久的重睑皱褶。双重固定的方法对于上睑臃肿型单睑者，并且睑板较为窄以及薄弱睑板的就医者更为适合[18-19]。

本研究组中65例就医者上睑臃肿情况均得到改善，睁眼、闭眼较术前明显轻松。小部分就医者术后出现局部小血肿，眉外侧上方区域局部麻木以及重睑皱褶变浅或者消失。术后出现局部小血肿者，给予适当加压包扎理疗，10d后状况自行缓解吸收。由于眼轮匝肌后脂肪组织血供量较为丰富，需要准确彻底地进行止血，预防血肿的产生。就医者眉外侧上方区域局部麻木，3个月后自行恢复。所以在切除ROOF时，应格外注意眶上神经及其分支，不要对其造成损伤。就医者重睑皱褶变浅或者消失，需行二次手术。其余就医者均恢复良好，手术切口痕迹不明显，睁闭眼时上睑合开自然，效果显著，疗效满意。

综上所述，利用双重固定联合眼轮匝肌后脂肪部分切除的方式对上睑臃肿的就医者行重睑成形手术，所有的就医者上睑臃肿情况均有所改善，取得了明显的成效，却也存在一些现阶段尚不能完全清楚的疑问：①由于术中眼轮匝肌肿胀等，如何确定准确的切除量？②对就医者眼轮匝肌脂肪的切除，会不会影响就医者未来眼睛的闭眼功能等。为解决这些疑问，将在未来的临床实践与研究中进一步研究探讨，为更多的就医者带来满意疗效。

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