张苹 王吉安 聂瑞峰 王文娟

[摘要]目的：探讨筛骨垂直板在鼻部综合整形术中的应用。方法：切取部分中隔软骨及筛骨垂直板，将其切为条状，分别固定于“L”形支架上，利用其做成鼻中隔延长移植物和鼻小柱支撑移植物，联合人工鼻假体材料（膨体聚四氟乙烯或娃胶）同期行鼻综合整形术。结果：本组共142例就医者，其中14例失访，7例术后笑时鼻部有支撑感，121例随访1?36个月，鼻形均得到较好改善，效果满意。结论：筛骨垂直板在鼻部综合整形术中较好地增加了鼻中隔张力，其方法简单，效果良好，值得在临床上推广应用。

[关键词]垂直板联合体；鼻中隔延长移植物；鼻小柱支撑移植物；鼻综合整形术；支架

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0039-03

鼻部整形手术的发展趋势就是应用自体组织材料，自体组织最常应用的就是鼻中隔，东方人鼻骨发育较差，鼻中隔发育的也很小，Sheen主张利用犁骨或筛骨垂直板切取小块骨移植，只有联合垂直板，才能增加鼻中隔张力[1]，而我国筛骨垂直板在鼻综合整形术中的应用则少见报道。2014年1月-2017年10月，笔者医院应用筛骨垂直板鼻中隔联合体进行鼻综合整形术均取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

本组共142例就医者，女性135例，男性7例，年龄17?30岁，临床表现：先天性低鼻者78例，鼻尖肥大者31例，隆鼻术后因外形不佳修复者33例。

2 手术方法

2.1 术前检查：对鼻部骨性部分和软骨部分充分检查与评估，对于有鼻炎的患者常规耳鼻喉科检查鼻部通气功能情况。做头颅CT检查，了解鼻中隔和筛骨垂直板是否有偏曲，同时行全身检查。

2.2 术中操作：①患者全麻后，根据术前患者对鼻梁要求的高度雕刻鼻假体备用，硅胶材料用酒精浸泡，如是膨体则用庆大霉素浸泡。局部浸润麻醉后去耳甲腔软骨备用；②鼻部用1：100 000肾上腺素局部浸润麻醉，鼻小柱采用倒“V”形切口，鼻翼部分采用经典的软骨下切口[2]，分离皮下组织，离断穹隆间韧带及内侧角间初带，去除鼻头多余软组织，适当去除鼻尖脂肪，不易过度去除；③充分暴露鼻翼软骨各部，分离膜性鼻中隔，显露鼻中隔尾侧端。两侧黏骨膜下充分剥离，暴露鼻中隔和垂直板，设计保留1.2cm宽度“L”形支架，骨膜剥离器剥离鼻中隔软骨部分，由于筛骨垂直板和鼻中隔结合部分往往是增厚的部分，其后上部菲薄，利用牙科钢丝剪离断垂直板上下侧，更容易取出筛骨垂直板和鼻中隔结合部分，注意操作要轻柔，尽量保护结合体的完整性，如有任何阻力，最好再次仔細分离而不是强行拉出，这样可避免损伤黏骨膜和撕裂筛板[3]；④鼻部整形钳取出鼻中隔及垂直板联合体（见图1），两侧鼻腔填塞止血；⑤取出的鼻中隔垂直板联合体的面积为2.2cm×2.5cm?3.0cm×3.6cm，主要应用有以下几个方面：1）术中发现患者的复合体张力比较薄弱，由于垂直板和鼻中隔软骨是联合的，可根据术前评估，整体应用决定鼻部支架的建立；2）如果垂直板较小，就可以利用垂直板加强鼻中隔软骨的尾侧端，在此基础上建立鼻小柱支撑移植物；3）短鼻或挛缩鼻时需要强有力的鼻中隔延长移植物，就可以用垂直板联合体做鼻中隔延长移植物，这样可以良好对抗术后的瘢痕挛缩引起鼻尖上旋[4]；4）如果伴有鼻中隔偏曲的患者筛骨垂直板弯曲的可能性较大，垂直板分成两片对合应用鼻小柱支撑移植物，将鼻中隔尾侧端夹入其中，其下端固定于鼻棘。矫正鼻中隔偏曲，同时患者的鼻部通气状况也能相应的改善[5]；5）术中复合体的结合部分张力较小，会出现支架向一侧偏斜，可以在偏斜一侧的结合部分用多余的鼻中隔软骨或者垂直板加强（见图2?3）；⑥利用5-0PDS线将两侧鼻翼软骨穹窿部固定于支架上，利用耳软骨作盾牌或多层鼻尖移植物突显鼻尖表现点和小柱小叶角[6-7]，如鼻翼软三角凹陷或退缩可用耳软骨作为鼻翼缘移植物或鼻翼外侧脚移植物[8]；⑦在鼻骨骨膜下剥离，形成与预先雕刻好的鼻假体相适应的腔隙，重新调整鼻假体后置入，5-0PDS线与侧鼻软骨固定1?2针，调整形态至满意，确定无活动性出血，放置负压引流后缝合；⑧包扎固定，双侧鼻孔给予膨胀海绵加压，用胶布、鼻部热塑夹板行鼻部外固定。

3 结果

3.1 本组共142例就医者，术后切口均一期愈合，鼻形均得到较好改善，鼻形自然高挺，鼻尖圆而不肥，效果满意。其中14例失访，7例术后笑时鼻部有支撑感，121例随访1?36个月，无鼻中隔穿孔、血肿、脓肿，无脑脊液漏，无鼻小柱偏斜等，鼻尖无红肿，鼻形高度自然不偏斜。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：女，25岁，因低鼻、鼻尖圆钝，鼻小柱偏斜来诊。手术方案：鼻中隔垂直板联合体移植，利用联合体将偏曲的鼻中隔固定上颌骨鼻棘形成鼻小柱延长支架，矫正鼻小柱偏斜，两层耳软骨帽状移植物，柳叶状膨体置入。见图4。

3.2.2 病例2：女，27岁，鞍鼻，鼻尖圆钝，鼻孔朝天就诊。手术方案：鼻中隔垂直板联合体移植，利用强有力的联合体部分作为鼻中隔延长移植支架，增加鼻尖下旋力量，两层耳软骨帽状移植物，柳叶状膨体置入。见图5。

4 讨论

鼻中隔由骨性部分和软骨部分组成，软骨部分由鼻中隔软骨和尾端的膜性结构组成，骨性部分包括筛骨垂直板、筛骨、犁骨和上颌骨鼻棘。垂直板为一个约似四角形的骨板，位于鼻中隔上部，上接筛骨筛状板，其前上缘与额骨鼻棘及鼻骨脊相接，前下缘稍厚，与鼻中隔软骨的上缘相接，后缘与蝶脊和蝶嘴相连，后下与梨骨连接。鼻中隔垂直板联合体黏膜的血液循环：眼动脉的筛前、后动脉分布于鼻中隔后上部；蝶腭动脉从上颌动脉发出后，经蝶腭孔入鼻腔，发出鼻中隔后支，分布于鼻中隔后下部；腭降动脉发出的腭大动脉经切牙管由口腔至鼻腔下部；面动脉的上唇动脉鼻中隔支分布于鼻前庭和鼻中隔膜部；静脉大致与动脉伴行。其主要的神经就是鼻中隔上部的嗅神经[9]。

当代人们对美的认识不断提高，对自己面部形态要求也越来越高，鼻部处于面部的最突出部位，受到了绝大多数求美者的关注与期待。由于东方人的鼻形特点以鼻梁较低和鼻尖较圆钝为主，鼻尖突出不足，立体感较差，一个高挑的鼻形使众多求美者趋之若鹜。肖翔辕等[10]对L形硅胶假体结合耳廓软骨所行的综合隆鼻术中，由于软骨吸收明显导致鼻部支架变形或歪斜。徐海艇等对国人鼻中隔软骨进行解剖学研究，最终可获取鼻中隔约为1.49cm×1.13cm?2.17cm×1.69cm。软骨量不足且较软很难做出较稳定的鼻中隔延长支架；而切取肋软骨以前都是对一些鼻再造和严重的鼻畸形患者才应用，现在有的机构为了追求经济利益全都取肋软骨。肋软骨手术有可能导致气胸的风险，其二肋弓的完整性被破坏失去了对腹腔脏器的保护功能，肋软骨有变形和骨化的情况会给手术带来不可预知的麻烦，因胸廓表面遗留明显瘢痕及双侧肋弓不对称失去美感，求美者对此手术恐惧难以接受[14-16]。

筛骨垂直板属于骨性组织，有足够的支撑力，在鼻中隔穿孔修补中的应用较多[17]，但其在鼻部综合整形术中的应用却很少见。鼻中隔筛骨垂直板联合体的应用范围：①对于常见的鼻尖肥大、短鼻等都有较好的支撑；②单纯的隆鼻术后修复、鼻部整形手术次数较少，鼻中隔和垂直板没有破坏的患者；③一些存在鼻中隔偏曲的患者可利用垂直板有力支撑，调整其偏曲方向；④对于肋软骨钙化严重、对肋软骨手术恐惧的患者鼻中隔筛骨垂直板联合体不失为一种最好的选择。

在临床实践中发现，这种术式对于一些严重的鼻部畸形患者，筛骨垂直板发育较差往往效果不是特别理想，相对禁忌证：唇裂的二期修复、严重鞍鼻、Binder综合征等[18]；做过鼻中隔偏曲手术切除的患者；对于宽鼻矫正术需要截骨的患者。

這种术式的并发症与单纯的鼻中隔移植的并发症相似，如鼻中隔穿孔、血肿、脓肿、嗅觉的暂时消失等，术后近期并发症并不多见，对于嗅觉暂时丧失的问题，术者没有出现，预防方法：①筛骨垂直板头侧剥离范围不易过大，尽量做到取多大剥多大的原则；②由于嗅细胞在鼻腔黏膜大部分聚集在上鼻甲黏膜；③术后鼻腔填塞压迫时间不易过长，个人经验不应超过48h。术中在筛骨垂直板上多做小孔建立供区接触面积，减少吸收同时有助于缝合固定，远期随诊鼻中隔筛骨垂直板吸收率较低，鼻部支架较稳定，能对抗瘢痕挛缩对鼻部形态的改变；④由于联合体有骨性部分，术后鼻尖上下活动度稍差。

经过近3年临床实践，发现筛骨垂直板联合体在鼻部综合整形术中的应用有具有以下优点：①术后鼻形长久稳定，没有明显的吸收塌陷问题，鼻尖下旋不明显；②筛骨垂直板是骨性组织，组织坚硬，支撑力较强，可以塑造一个稳定的支撑；③由于筛骨垂直板的应用，弥补了所取软骨组织量不足的问题，为鼻形的高度与长度提供了一个更广阔的选择范围；④由于东方人鼻骨及上颌骨鼻突发育较低并且较厚，垂直板取出后，鼻骨不会出现塌陷的情况。

基于筛骨垂直板的上述特点，可以把筛骨垂直板应用到鼻部综合整形术中，但是垂直板处解剖过深，只要熟知解剖，熟练操作，定会做出一个精致的、赏心悦目的满足术者与求美者双方的鼻形。

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