郭艳阳 薛小文 马翠玲 苏馨 王刚 付萌

(第四军医大学西京皮肤医院，西安 710032)

1 临床资料与文献回顾

1.1 临床资料

现病史 患者女性，54岁，因左上肢红色结节、脓疱20余天，皮下结节、疼痛2 d入院。患者入院20余天前无明显于左腕部出现红色结节，表面可见脓疱，自觉疼痛，曾就诊于外院，考虑Sweet病，给予卤米松等治疗无明显效果。2 d前于结节周围、左上臂出现红色皮下结节，自觉疼痛。发病前有清洗鱼缸滤网史，家中有养猫。

既往史、个人史、家族史 否认糖尿病、高血压病、心脏病等慢性病病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。否认家族性遗传性疾病病史。

皮肤科捡查 左上肢见暗红色结节，上见脓疱、结痂。其周围见两个结节，表面轻度发红，最大约1.8 cm大小 (见图1)。左上臂内侧可触及皮下结节，约0.3 cm大小。所有结节皮温均轻度升高。

常规化验检查 血尿便、血生化、胸片、心电图均未见明显异常。梅毒、HIV检测：阴性。

皮损组织培养 沙堡弱 (SDA)培养基 (不含氯霉素)27℃培养可见生长迅速、形成高起、有皱褶及沟纹的菌落(见图2a～b)。呈黄白色，有时局部呈白色粉末状。革兰染色显微镜下可见呈阳性的分支纤细菌丝，菌丝断裂，形成球菌样、短杆状 (见图2c)。将菌株转种至血平皿，生长迅速，2～3 d开始生长，菌落表面呈黄白色，背面可见溶血环。

组织病理及抗酸染色 角化过度，角化不全，表皮不规则增生伴海绵水肿，真皮乳头水肿，真皮全层见多个上皮样细胞形成的肉芽肿，中央为大量中性粒细胞。真皮及皮下脂肪血管内皮细胞肿胀，血管周、汗腺周围淋巴细胞浸润 (见图3a～b)。抗酸染色可见耐酸性染色弱阳性、纤细、分枝、部分断裂的丝状菌体 (见图3c)。

分子鉴定 为巴西奴卡菌。

诊断及治疗 结合病史、临床症状、体征，真菌培养及分子生物学鉴定结果，诊断为特殊皮肤表现的奴卡菌病。治疗给予复方新诺明 (甲氧苄啶80 mg和磺胺甲恶唑400 mg)1片，口服，2次/d，1.5个月后皮损完全愈合。后继续随访2个月，未见复发 (见图4)。

1.2 文献回顾

我们使用万方数据库和中国知网数据库以奴卡菌病和皮肤为检索词，起止时间为1984年至2017年，共检索出21例皮肤奴卡菌感染的患者的临床资料，探讨共计22例原发性皮肤诺卡菌病的临床特征、诊断和治疗。

2 结 果

22例患者中，男12例，女10例，年龄7～79岁，单纯累及皮肤者18例，累及肺部3例，累及脑1例。

基础疾病 有基础疾病者8例 (36.36%)，其中肾病综合征2例，寻常型天疱疮1例，肾移植1例，糖尿病和肾病同患1例，系统性红斑狼疮1例，血管炎1例，淋巴瘤1例。

临床表现 主要表现为：脓肿9例、发热6例，溃疡5例，结节3例，窦道2例，包块2例，肿块2例。

感染途径 3例外伤，3例肺部，2例医源性注射，其余感染途径不明。

诊断及菌种鉴定 本组22例患者中，16例通过脓液培养确诊，4例通过组织培养确诊，1例通过分泌物培养确诊，1例通过病理确诊。菌种鉴定：巴西奴卡菌7例，星形奴卡菌3例，鼻疽奴卡菌3例，未鉴定8例。

治疗及预后 单用磺胺类药物7例 (主要为复方新诺明)，磺胺类药物合并其他药物3例 (主要是利奈唑胺、丁胺卡那、阿米卡星、青霉素)，酮康唑1例，伊曲康唑1例，头孢曲松+甲硝唑1例，美罗培南+奈替米星抗1例，阿莫西林克拉维酸钾2例，未报告治疗方案2例，未坚持治疗自行口服中草药1例，有脓肿形成者均给予切开引流换药。所有患者未出现死亡，均预后良好。

3 讨 论

奴卡菌通常被认为是机会性感染致病菌奴卡菌病，60%～100%的奴卡菌感染者存在影响免疫功能的基础疾病，如艾滋病感染、糖尿病、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、结缔组织病、长期大量应用大量糖皮质激素或免疫抑制剂等[1]。本文中22例皮肤奴卡菌患者影响免疫功能的基础疾病者只占到约36.36%，表明皮肤奴卡菌病可能更多见于免疫功能正常者，这与John等[2]的报道相一致。

皮肤奴卡菌病的皮损表现没有特异性，其发病既可以散发又可以群发，既可以慢性发病又可以急性发作[3-4]。本文结果显示脓肿、发热、溃疡、结节和窦道等为皮肤奴卡菌病常见的临床表现，这些表现易与其他细菌、真菌感染的皮损相混淆，如疖、痈、蜂窝织炎、皮肤深部真菌感染和非典型分枝杆菌感染等，因此临床上要注意鉴别。

皮肤诺卡菌病的感染途径主要为土壤、沙土暴露及灌木刺扎、户外跌伤造成的浅表损伤。其他猫抓伤、节肢动物叮咬亦可能是本病的传播方式之一[5]。本研究中大多数患者未找到明确的感染途径，提示临床上没有外伤史的患者也要警惕皮肤奴卡菌感染的可能性，另外文献报道中有2例患者通过医源性注射引起，提示医源性注射也是其感染途径之一，因此临床上要严格的无菌操作预防皮肤奴卡菌感染。

图1左上肢见暗红色结节，上见脓疱、结痂图2a.不含氯霉素的沙堡弱培养基培养3周，形成凸起、不规则、有皱褶及沟纹的菌落，呈黄白色;b.转种至血平皿，2～3 d开始生长，表面呈黄白色菌落，背面可见溶血环;c.革兰染色可见呈阳性的分支纤细菌丝，菌丝断裂，形成球菌样、短杆状 (×1 000)图3a.角化过度，角化不全，表皮不规则增生伴海绵水肿，真皮乳头水肿，真皮全层见多个上皮样细胞形成的肉芽肿，中央为大量中性粒细胞。真皮及皮下脂肪血管内皮细胞肿胀，血管周、汗腺周围淋巴细胞浸润 (×50);b.上皮样细胞形成的肉芽肿，中央为大量中性粒细胞 (×400);c.抗酸染色可见耐酸性染色弱阳性、纤细、分枝、部分断裂的丝状菌体 (×400)图4治疗后皮损消退，边缘变平

Fig.1Darkled nodules with pustule and scab at her left upper limbFig.2a.The SDA medium (excluding chloramphenicol) presented with bump，irregular colony with fold and furrow grain 3 weeks later，appeared in yellow-white color;b.Blood AGAR presents yellowish-white colonies on the surface with hemolytic ring on the back 2-3 days later;c.The Gram's staining of the colony shows positive branches slender hyphae and hyphae fracture，forming in aureus and short rod (×1 000)Fig.3a.Hyperkeratosis，keratosis，epidermal hyperplasia with Spongy edema，dermal papilla edema. A granuloma of multiple epithelioid cells in the dermis，the center of which is a large number of neutrophils. The vascular endothelial cells of dermis and subcutaneous fat are swelling，with peripheral lymphocyte infiltration of perivascular and sweat glands (×50);b.A granuloma of multiple epithelioid cells in the dermis，the center of which is a large number of neutrophils (×400)c.Acid-fast staining shows weakly positive slender，branched，partially fractured filamentous (×400)Fig.4The skin was healed and the edge was flattened after treatment

奴卡菌感染确诊主要依靠病原体培养。人体感染奴卡菌的病原体绝大多数是星形奴卡菌，其他少见致病菌有：巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌[6]。本研究22例患者，除了8例未鉴定，最多见的致病菌是巴西奴卡菌，表明皮肤奴卡菌感染最常见的致病菌是巴西奴卡菌。

复方新诺明为治疗奴卡菌病的主要药物，其他敏感的药物有阿米卡星、头孢曲松、亚胺培南、西司他丁，部分奴卡菌对米诺环素或氨苄西林等敏感[7]。本研究中使用最多的是复方新诺明，部分为磺胺类药物与其他种类抗生素联合。文献报道伊曲康唑对奴卡菌也有疗效，本研究即有1例患者使用伊曲康唑治疗获得良好疗效。国内有1例患者使用酮康唑治疗有效，但国外未见有文献报道，因此酮康唑对奴卡菌的有效性需要进一步研究。文献报道奴卡菌病死亡率约为14%～40%，总体预后与患者的基础情况、治疗是否及时、感染是否播散和耐药程度有关[1]。本研究患者预后良好，未出现死亡，提示皮肤奴卡菌病的预后好于系统型皮肤奴卡菌病。