康昱，方向阳，侯原平，张英，陈秀丽，王晓娟

目前，我国已进入老龄化社会，老年人是社区基本医疗服务的主体人群。肺炎是影响老年人健康和生活质量的主要问题。美国成人住院社区获得性肺炎的发病率平均为25 000/人年，我国社区获得性肺炎患者中65岁以上老年人群的构成比远高于26～45岁人群［1］。在我国城市地区，肺炎排在居民死亡原因的第4位，而在农村地区，肺炎是导致居民死亡的首位原因；65～69岁人群的死亡率为23.55/10万，＞85岁人群的死亡率高达864.17/10万［1-3］。老年患者重症肺炎发生率高、死亡率高，预后差。研究重症肺炎的影响因素，有助于早期识别重症肺炎并分级管理，对可干预的因素早期评估管理，对于改善患者预后有重要的临床意义［1-3］。近年来，研究发现营养不良是影响老年肺炎患者临床结局的主要因素之一［4-5］。有研究显示合并营养不良的肺炎患者住院时间长，预后差［6］；低蛋白血症及低体质量与肺炎患者预后相关［7-8］；低体质指数是老年患者死亡率高的危险因素［9-10］；营养不良导致的贫血是重症肺炎患者预后的独立影响因素［11］。针对营养状况与肺炎严重程度的研究并不多见，因此，本研究以北京朝阳医院综合科住院的老年社区获得性肺炎患者为研究对象，探讨了老年社区获得性肺炎患者营养状况与肺炎严重程度的关系，旨在为进一步评估肺炎患者严重程度、制定干预方案及改善预后提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016—2017年在北京朝阳医院综合科住院的131例老年社区获得性肺炎患者为研究对象。社区获得性肺炎诊断符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音；（4）白细胞计数（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断［12］。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）以社区获得性肺炎为第一诊断，病程＜48 h。排除标准：（1）合并急性冠脉综合征、急性脑血管病、其他部位急性感染、消化道溃疡急性期、急性肝肾功能衰竭者；（2）3个月内有手术史或创伤者。该研究经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 通过查阅病历的方法收集患者的性别、年龄、身高、体质量、合并症（如慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病史、恶性肿瘤、陈旧脑血管病等）。

1.2.2 实验室检查 患者入院后48 h内采集清晨空腹静脉血6～15 ml送至首都医科大学附属北京朝阳医院检测中心，采用日本日立7170A全自动生化分析仪检测血肌酐（酶法）、血尿素氮（脲酶比色法）、丙氨酸氨基转移酶（速率法）、天冬氨酸氨基转移酶（速率法）；采用sysmex XE-2100TM型自动分析仪检测白细胞计数（流式细胞计数法）、血红蛋白（SLS血红蛋白检测法）；采用日本Sysmex CA-1500型全自动凝血测定仪测定D-二聚体（免疫法）；患者入院后48 h内留取动脉血，采用美国Avlomnitm检测仪检测血气分析氧分压（电流法）。

1.2.3 重症肺炎的诊断和营养状况评估 重症肺炎诊断标准：依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率≥30 次/min；氧合指数≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；多肺叶浸润；意识障碍和/或定向障碍；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收缩压＜90 mm Hg需要积极的液体复苏。符合以上1条主要诊断标准或3条次要诊断标准即判定为重症肺炎［1］。

采用微型营养评估法（mini nutritional assessment，MNA）进行营养状况评估。MNA由4个部分18个问题组成，包括人体测量、整体评价、膳食评定及主观评定。（1）人体测量：包括体质指数、上臂围、小腿围、近3个月的体质量丢失共4项；（2）整体评价：包括生活是否自理、有无应激和急性病、用药情况、有无神经精神疾病、有无活动能力异常、有无褥疮或皮肤溃疡共6项；（3）膳食评定：包括餐次、蛋白质摄入情况、水果蔬菜摄入量、食欲、饮水量以及进食能力共6项；（4）主观评定：包括患者对自身营养状况的评定及与同龄人相比健康状况的自我评定，共2项。体质指数、上臂围、小腿围采用亚洲人群的修订版本，针对不能获得身高、体质量的患者，将体质指数剔除，分别计1分和2分，分配到上臂围及小腿围。营养评估于患者入院24 h内完成，专人采用统一的工具测量。MNA总分为30分，MNA＜17 分判定为营养不良［13］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以（x ±s）表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic逐步回归分析；采用受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）评价指标预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 共纳入符合标准的老年社区获得性肺炎住院患者131例。其中男97例，女34例；平均年龄（78.7±5.9）岁；重症肺炎54例，发生率为41.2%；MNA平均得分为（19.81±5.12）分，营养不良者45例，发生率为34.4%。

2.2 非重症肺炎组和重症肺炎组患者基本情况比较两组患者年龄、营养不良发生率、合并慢性阻塞性肺疾病比例、合并慢性心力衰竭比例、合并陈旧脑血管病比例、血气分析氧分压、血肌酐、血尿素氮比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、合并糖尿病比例、合并慢性肾脏病比例、合并恶性肿瘤比例、白细胞计数、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、D-二聚体比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 发生重症肺炎的多因素Logistic逐步回归分析

以上述单因素分析中有意义的因素作为自变量，包括年龄、是否营养不良、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否合并慢性心力衰竭、是否合并陈旧脑血管病及血气分析氧分压、血肌酐、尿素氮，以是否发生重症肺炎为因变量（赋值：是=1，否=0），进行多因素Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。结果显示，是否营养不良、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否合并慢性心力衰竭是老年社区获得性肺炎患者发生重症肺炎的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.4 ROC曲线分析 MNA评分预测社区老年患者发生重症肺炎的AUC为0.804〔95%CI（0.724，0.884）〕。MNA评分预测重症肺炎的最佳截断点（cut-off）为17.5分（MNA评分判定营养不良标准为17分），对应的灵敏度和特异度分别为86.3%和66.7%（见图1）。

3 讨论

社区获得性肺炎发病率及病死率高，其中老年人群重症肺炎发生率高，重症肺炎发生率为24.8%～45.9%［14-16］，本研究结果显示，131例患者中，重症肺炎54例，发生率为41.2%，与既往研究结果一致。

既往研究结果显示，多种因素与肺炎的严重程度有关，其中年龄、合并慢性基础病是重要的危险因素［17-18］。既往研究显示年龄、失代偿的合并症、营养不良等因素是导致老年人病情加重和死亡的主要原因［19-20］。JUTHANI-MEHTA 等［21］研究结果显示，既往肺炎病史、吸烟、肺功能的严重程度、男性、白种人是需要住院治疗的社区获得性肺炎的危险因素。另外有研究显示，合并慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病的社区获得性肺炎患者5年死亡率增高［16］。

本研究结果显示，重症肺炎组患者营养不良发生率明显高于对照组。多因素Logistic逐步回归分析结果显示，营养不良是老年社区获得性肺炎患者发生重症肺炎的危险因素。营养状况影响老年社区获得性肺炎严重程度可能有以下原因：（1）营养不良可致呼吸肌肌力减弱及功能降低，呼吸肌疲劳，通气功能受限，加重肺炎状态。营养不良可造成肺弹力纤维及活性物质减少，导致患者肺及胸廓结构性改变，膈肌及肋间肌结构紊乱，Ⅰ型肌肉纤维向Ⅱ型转化，导致呼吸肌效率下降［22］；（2）营养不良影响免疫功能，营养不良可致T淋巴细胞总数和辅助/诱导细胞减少［23］，导致细胞免疫和体液免疫功能紊乱；（3）长期的营养不良，蛋白质摄入不足影响肺组织的修复［24］。同时营养不良可致肠道黏膜萎缩，肠道屏障功能受损，增加感染风险。老年人的营养状况在一定程度上可以通过干预改善，因此应重视对社区患者的营养评估、早期干预，可减少重症肺炎的发生。

表2 老年社区获得性肺炎患者发生重症肺炎的多因素Logistic逐步回归分析Table 2 Multivariable Logistic stepwise regression analysis of severe pneumonia in elderly patients with community acquired pneumonia

表1 重症肺炎组和非重症肺炎组患者基本情况比较Table 1 Comparison of clinical data between patients with and without severe pneumonia

图1 MNA评分预测社区老年患者发生重症肺炎的ROC曲线Figure 1 ROC curve of MNA scores predicted severe pneumonia in elderly patients in communities

本研究结果还显示，合并慢性阻塞性肺疾病、合并慢性心力衰竭亦是老年社区获得性肺炎患者发生重症肺炎的影响因素。合并慢性阻塞性肺疾病的社区获得性肺炎患者病情重，预后差。JIA等［25］研究发现慢性阻塞性肺疾病合并社区获得性肺炎患者肺部炎性反应集中于肺实质和肺间质，炎症范围大且集中，炎性递质白介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平升高，慢性阻塞性肺疾病合并社区获得性肺炎患者的炎性递质水平相对较高。慢性心力衰竭是老年人的常见病、多发病。有文献报道，肺循环瘀血增加了肺部感染发生率，心力衰竭是肺炎的一个危险因素［26］。3%～16%的急性呼吸道感染住院患者的主要突发事件与失代偿的心力衰竭有关。合并心力衰竭的肺炎患者30 d死亡率增加50%［27］。病理机制可能为心力衰竭患者不同程度的肺水肿影响肺泡气体交换所致。

本研究结果显示，131例患者中，营养不良者45例，发生率为34.4%，略低于既往研究中老年人营养不良发生率40%～60.3%［28-30］。由于老年人生理特点，营养不良在老年人群中发病率高。年龄、衰弱、躯体功能下降等是老年人营养不良的危险因素［31-32］，社会或心理因素亦可能导致能量摄入减少而出现体质量下降［33］。MNA是一种简便易行且根据老年人特点设计的营养评估方法，甚至被作为评价老年人营养不良的“金标准”［13］。在本研究中，评估过程均在10～15 min完成，患者配合度高。对于卧床、行动不便，无法获得身高、体质量数据的患者亦可完成营养评估［34］。

本研究结果显示，MNA评分预测社区老年患者发生重症肺炎的AUC为0.804〔95%CI（0.724，0.884）〕。MNA评分预测重症肺炎的最佳截断点为17.5分（MNA评分判定营养不良标准为17分），对应的灵敏度和特异度分别为86.3%和66.7%。MNA评分对于预测重症肺炎有一定的预测价值。营养评估对于识别重症老年社区获得性肺炎患者有一定实用意义，有助于早期预测及判断重症肺炎并进行分级干预管理，改善预后。

本研究的局限性在于本研究是单中心研究，纳入患者仅为住院患者，且研究人群多为一线城市居民，故需多中心大样本的前瞻性研究来进一步验证。综上所述，营养状况与老年社区获得性肺炎严重程度相关。营养不良为重症肺炎的独立影响因素，MNA评分对重症肺炎发生有较好的预测价值。重视老年社区获得性肺炎患者的营养评估，早期干预营养不良，有助于减少重症肺炎的发生。

作者贡献：康昱进行研究设计与实施、撰写论文，并对文章负责；康昱、方向阳、侯原平、张英、陈秀丽进行研究实施、评估以及资料收集；王晓娟进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。