王焕研，高蕾，叶媛，齐迹，杨曦，马元硕，刘铭，樊立华*

2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）指出，要提高基层医疗卫生服务水平，保障和改善城乡社区居民健康。2017年10月在中国共产党第十九次全国代表大会上，关于健康医疗方面，总书记习近平指出要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设［1］。《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）要求，要进一步做实做细家庭医生签约服务工作。国家对于推进家庭医生制度给予了高度重视，全国各地陆续开展了家庭医生签约服务［2］。但是，与已经建立起较为完善的家庭医生制度的法国、芬兰、澳大利亚、英国等国家相比，我国仍处于初级探索阶段，尚未形成完善的签约服务运行机制，也未从法律角度对家庭医生签约服务过程中利益相关者的权利与义务进行明确。因此，在法律层面探索符合我国情况的签约服务法律权责十分必要。本文通过对我国现行法律法规进行梳理，根据家庭医生签约服务开展情况，探讨在家庭医生签约服务实施过程中社区居民和社区医生的权利、义务及责任，从而为制定保障社区居民健康权利、保障社区医生团队合法权益的相关政策提供参考与依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 结合我国各地区的家庭医生签约服务开展状况，采用方便抽样法，抽取浙江省、安徽省、北京市、上海市4个地区的12家社区卫生服务中心。（1）根据医务人员的岗位性质，抽取所有符合本研究目的的医务人员389例，包括家庭医生签约服务团队成员、行政管理人员，均知晓家庭医生签约服务相关政策并参与其中。（2）采用随机抽样法，在每家社区卫生服务中心服务辖区内抽取社区居民30例，共抽取社区居民360例。要求意识清楚，具有一定理解、思维、表达能力，排除因年龄过大或疾病等导致理解困难、表达能力差者。纳入的医务人员和社区居民均对本研究知情同意，并自愿参加。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计与预试验 本课题组在参照文献［3-4］以及我国《执业医师法》《合同法》的基础上，形成问卷初稿并请相关专家审阅，反复修改、完善问卷。在哈尔滨市3家社区卫生服务中心开展预调查，要求医务人员结合自身工作实际，调整、修订问卷。最终确定的问卷主要内容包括：（1）社区卫生服务中心医务人员/服务辖区内社区居民的基本情况；（2）家庭医生团队人员、行政管理人员对签约服务中权责的认知（权利20项、义务14项）；（3）服务辖区内社区居民对签约服务中权责的认知（权利7项、义务10项）。问卷中（2）、（3）各条目的选项均为“重要”“一般”“不重要”。

1.2.2 问卷调查 于2017年7—8月，由培训合格的调查员进行现场调查。医务人员问卷由本人填写，社区居民问卷采用问答的方式，由调查员填写。问卷均当场发放、当场回收，以保证问卷的时效性与真实性。对回收的问卷进行严格筛选，主要排除存在漏选或多选的失效问卷。共发放医务人员问卷389份，回收有效问卷320份，问卷有效回收率为82.3%；共发放社区居民问卷360份，回收有效问卷342份，问卷有效回收率为95.0%。

1.2.3 德尔菲法 选取不同领域专家，包括法学专家、卫生健康委主管签约服务的行政管理干部、社区卫生服务中心主任、签约服务研究人员共计20人进行专家咨询。纳入标准：（1）工作时间≥5年；（2）具有副高级及以上职称；（3）掌握家庭医生签约服务相关政策。咨询问卷通过邮箱发放、收回，主要内容包括：（1）家庭医生签约服务提供方的权利义务；（2）家庭医生签约服务接受方的权利义务；（3）家庭医生签约服务双方在签约过程中履行的责任。其中，（3）为课题组根据相关法律法规和现行相关政策，结合调研实际情况拟定。要求专家在给定的权利、义务及责任的基础上进行评价、改进与补充。共计发放咨询问卷20份，回收20份，回收率为100.0%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，对回收的调查问卷进行严格筛选，对于筛选合格的问卷进行编码，问卷采用双录入的方式，以保证数据录入的准确性。采用SPSS 20.0统计软件对数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 纳入医务人员、社区居民的基本情况 （1）320例医务人员中：女231例（72.2%），男89例（27.8%）；年龄≤30岁63例（19.7%），31～40岁143例（44.7%），41～50岁90例（28.1%），≥51岁24例（7.5%）；学历为大专及以下69例（21.6%），本科221例（69.1%），硕士及以上30例（9.3%）；从事的岗位为全科医疗/护理195例（60.9%），预防保健/康复52例（16.3%），行政管理24例（7.5%），中医25例（7.8%），其他24例（7.5%）；工作时间＞10年184例（57.5%），3～10年97例（30.3%），＜3年39例（12.2%）；在编人员228例（71.3%），合同工81例（25.3%），外聘/上级委派人员11例（3.4%）。

（2）342例社区居民中：男124例（36.3%），女218例（63.7%）；≤30岁50例（14.6%），31～50岁65例（19.0%），51～65岁106例（31.0%），≥66岁121例（35.4%）；学历为小学及以下38例（11.1%），初中95例（27.8%），高中/中专92例（26.9%），大专53例（15.5%），本科及以上64例（18.7%）；参保医保为城镇职工基本医保180例（52.6%）、城镇居民医保110例（32.2%），其他52例（15.2%）；未患病199例（58.2%），患病143例（41.8%），且患慢性病的种类均≥2种；家庭人均月收入≤4 000元150例（43.9%），4 001～8 000元 112例（32.7%），≥8 001元80例（23.4%）；步行至社区卫生服务机构时间≤15 min 236例（69.0%），＞15 min 106例（31.0%）。

2.2 医务人员、社区居民对签约服务权利义务的认知

2.2.1 医务人员对签约服务权利义务的认知 （1）≥80.0%的医务人员认为重要的权利共13项，排在前3位的分别为“人身安全不受侵犯的权利”“获得健康安全工作环境的权利”“要求签约患者提供自己真实的信息”（见表1）。（2）≥90.0%的医务人员认为重要的义务共2项，分别为“关心、爱护、尊重患者”“保守患者的病情及个人隐私，未经允许不得向其他人透露”。≥80.0%的医务人员认为重要的义务共11项（见表2）。

2.2.2 社区居民对签约服务权利义务的认知 （1）≥90.0%的社区居民认为重要的权利共2项，分别为“受到关心、爱护、尊重的权利”“获得符合合同规定的诊疗服务的权利”。≥80.0%的社区居民认为重要的权利共4项（见表3）。（2）≥90.0%的社区居民认为重要的义务共4项，分别为“将自己的身体状况如实告知自己家庭医生团队”“将自己身体的变化情况及时告知自己的家庭医生团队”“尊重家庭医生团队”“与自己的家庭医生团队保持有效沟通”。≥80.0%的社区居民认为重要的义务共7项（见表4）。

2.3 德尔菲法结果

2.3.1 对医务人员权利义务的修改 （1）权利：将“拒绝不正当要求的权利”改为“拒绝签约合同以外的服务的权利”，将“执业条件保障权（获得与其执业活动相当的医疗设备基本条件的权利）”改为“执业条件保障权（获得与其执业活动相当的基本条件支持的权利）”，将“在不违背患者需求下，能够享有灵活签约服务工作时间”改为“在不违背签约合同的前提下，能够享有灵活分配工作时间的权利”；删除“获得签约服务的福利报酬”“要求签约患者主动接受首诊”“随访的权利”“要求患者配合入户服务的权利”；“拒绝患者要求提供超出能力范围的服务”，专家建议删除，但家庭医生签约服务受服务技术、服务能力、服务条件等限制，“能力范围”的界定对于签约服务的开展有着至关重要的作用，且调研数据显示85.6%的医务人员认为此项权利重要，因此保留，与“拒绝签约合同以外的服务的权利”合并为一项；增加“社区居民对个性化签约服务未按照约定支付费用的，家庭医生有终止服务的权利”。（2）义务：将“保守患者的病情及个人隐私，未经允许不得向其他人透露”改为“尊重患者隐私，未经允许不得向其他人透露”，将“不能为签约患者提供某种服务时，尽力帮助患者寻找其他资源”改为“对超出自己或本机构服务能力的患者，及时进行转诊”；增加“跟踪、了解签约对象健康状况”。

表1 320例医务人员对家庭医生签约服务权利的认知情况〔n（%）〕Table 1 Health workers' perceptions of the contractual rights arising from the family doctor service contracts

表2 320例医务人员对家庭医生签约服务义务的认知情况〔n（%）〕Table 2 Health workers' perceptions of the contractual obligations arising from the family doctor service contracts

表3 342例社区居民对家庭医生签约服务权利的认知情况〔n（%）〕Table 3 Community-dwelling residents' perceptions of the contractual rights arising from the family doctor service contracts

表4 342例社区居民对家庭医生签约服务义务的认知情况〔n（%）〕Table 4 Community-dwelling residents' perceptions of the contractual obligations arising from the family doctor service contracts

2.3.2 对社区居民权利义务的修改 （1）权利：增加“有权对签约服务提出建议、进行投诉”。（2）义务：增加“有提供个人真实信息的义务”。

2.3.3 家庭医生签约服务双方的权责 最终确定家庭医生签约服务提供方享有权利16项，履行义务15项；确定家庭医生签约服务接受方享有权利8项，履行义务11项；确定双方在签约服务过程中履行的责任7项（见表 5～7）。

3 讨论

在确定家庭医生签约服务过程中所需建立的双方权利义务之前，要明确何为权利、义务。权利是指国家通过法律规定对法律关系主体可以自主决定做出某种行为的许可和保障手段，而义务是指法律所规定的法律关系主体所承担的某种必须履行的责任。家庭医生签约服务是一项长期的任务，而其工作的推进需要循序渐进，不仅要依靠行政指令的方式，更应当依靠制度化、规范化的法律才能稳定，并真正发挥“守门人”的作用［5］。上述研究结果显示，在所列出的医务人员及社区居民享有的权利和所要履行的义务中，双方当事人持有各自的见解，因此对上述部分结果做出如下分析。

3.1 家庭医生签约服务提供方的权利义务

3.1.1 权利 签约服务的质量是家庭医生签约服务持续推行的生命线［6］。作为家庭医生签约服务的提供方，只有明确自身在服务过程中所具备的权利和应尽的义务，才能更加高效高质地提供签约服务。在所列出的医务人员享有的权利中，将其分为典型医生权利、签约服务特有权利。结果表明，在所列出的20项社区医务人员所享有的权利中，重要程度排在第1、2、4位的分别为“人身安全不受侵犯的权利”“获得健康安全工作环境的权利”“获得尊重的权利”。近年来，医患关系日益紧张，医疗纠纷不断发生，不仅威胁医务人员的身心健康与人身安全，同时严重干扰就医秩序，降低医疗服务质量［6］；并且，在医患进行沟通的过程中，要在双方互相尊重的前提下，才能更好地交流病情。因此，保障医务人员的人身安全和工作环境安全，并且获得患者的尊重，对签约服务的提供起到关键作用。家庭医生的劳动是通过签约服务费等方式予以价值体现，其费用的多少直接影响家庭医生的工作积极性和合同的真正贯彻实施，家庭医生获得的报酬与其付出的劳动不成比例会影响家庭医生积极性和服务质量［6］，因此“依法获取报酬权（获得与其执业活动相当的基本条件支持的权利）”是一项不可或缺的权利。

表5 家庭医生签约服务提供方的权利义务Table 5 Contractual rights and obligations of the providers of contracted family doctor services

表6 家庭医生签约服务接受方的权利义务Table 6 Contractual rights and obligations of the recipients of contracted family doctor services

表7 家庭医生签约服务双方在签约服务过程中履行的责任Table 7 Contractual responsibilities of both the providers and recipients of contracted family doctor services during the implementation of the family doctor service contracts

同时，以上所阐述的部分权利不仅属于签约服务中不可或缺的权利，也是典型医生权利，与《执业医师法》中所规定的权利相重合，这也间接说明执业安全（人身、环境）、获得尊重以及获得技术支持、参加执业培训等权利在整个医疗行业中，对于医生的重要性。上述权利不仅能够提高医师的职业道德和业务素质，保障医师的合法权益；同时也能够正确地履行医师的职责，保障人民健康。在上述权利中，也有部分权利是家庭医生签约服务中所特有的权利。如排在第2位的“要求签约患者提供自己真实的信息”，之所以有这种权利的诉求，是医生在服务中发现，由于社区居民对于基层医疗不重视，不像在大医院就诊时特别配合医生，或者是由于自身某种原因，容易出现不提供信息或随意提供不真实信息的情况，有时这种不真实不是患者故意为之，而是出于对社区医疗卫生服务的忽视，但无论何种原因，均给签约医生的工作带来极大不便，甚至给医疗行为带来风险。医疗服务是关乎公民生命健康的特殊服务行为，医患关系建立在双方信任与合作的基础上，这种诚信在契约服务中更为关键。“要求签约患者积极配合进行转诊”是落实分级诊疗制度的基础之一。推进分级诊疗制度的关键是建立和完善家庭医生制度［7］，而要求患者配合家庭医生进行上级转诊有利于上下联动模式的开展，有利于国家新医改方针政策的落实与推进。

3.1.2 义务 从社区医务人员的角度出发，“关心、爱护、尊重患者”“尊重患者隐私，未经允许不得向其他人透露”这2项义务较为重要。2005年原卫生部提出“以病人中心”，其核心理念就是尊重、关心患者的权利，这与本研究结果相契合。医务人员将“获得尊重的权利”列为相对重要的位置，那么尊重、关心、爱护患者也是医务工作者应尽的首要义务。随着卫生领域的不断发展，患者对医疗服务的需求也不断增加，在保证治疗需求的前提下，对自身的隐私也更为关注。因此，医务人员在诊疗过程中，应保护患者的隐私权益。除与自身权利相对的义务之外，在家庭医生签约服务中，医务人员的义务还包括“告知被签约人签约内容、期限、服务方式、权利义务”“对超出自己或本机构服务能力的患者，及时进行转诊”的义务。在调研过程中与社区医生沟通，认为作为医生有义务与责任告知患者诊疗的过程与结果，而作为家庭医生在产生契约服务之后，有义务和责任告知签约居民契约中的一切内容，这样有利于医患双方更好的沟通，并且达成一致意见。同时，当社区医生不能满足患者需求时，告知其转诊尤为重要，不仅是促进分级诊疗，也是避免产生医疗纠纷的重要途径。

3.2 家庭医生签约服务接收方的权利义务

3.2.1 权利 社会主义市场经济条件下的医疗服务合同中双方的权利、义务应该是对等的，部分医生的权利与义务与患者的义务、权利是相对应的。结果显示，社区居民对于自身享有的权利中，“受到关心、爱护、尊重的权利”“隐私受到保护的权利”与医务人员所要履行的义务相吻合，说明医患之间在一些方面的认知是一致的。社区居民认为“获得符合合同规定的诊疗服务的权利”也十分重要，在签约过程中，患者最为核心的权利就是接受基本公共卫生服务和基本医疗服务，同时此项权利在《合同法》中也是重要的一项，应予以保护。“获得知情同意的权利”也是社区居民认为重要程度较高的权利，达庆东等［8］认为患者的知情同意已是医学实践的一个基本伦理观念和原则，《侵权责任法》第7章对医疗损害责任进行了全面规定，其中明确规定了患者知情同意权和隐私权等权利［9］，说明各项法律对于此项权利均高度重视。

3.2.2 义务 如果只享有权利而不履行义务，那么自身权利将与他人权利形成根本冲突。因此，社区居民应该在享有权利的同时，配合医生的诊疗工作。社区居民应尽主动管理自身健康、如实告知身体状况的义务，这与研究结果一致。同时，发生社区居民“签而不约”问题的根本原因是国家尚未强制实行基层首诊，在一定程度上影响了居民合理就医格局的形成，签约居民有义务主动接受社区医院作为首诊机构，以最终实现分级诊疗。

3.3 明确家庭医生签约服务法律权责，完善家庭医生签约服务制度 （1）在推进家庭医生签约服务过程中，明确签约服务双方的权利义务，使其更加规范化、法制化，使得签约服务的体系更加完善、系统化，让其有章可循。（2）明确法律权责，能够增强签约服务人员的自信心，让其感受到做签约服务受到法律保护，能够更好地开展服务；让医务人员和社区卫生服务管理者感受到国家对于基层医疗的重视，从而更愿意去落实国家下达的指令。（3）部分社区居民不明白签约后自身可享有的权益，在明确法律权责的过程中，社区居民可以更加了解签约服务的本质并明确自身为获益方，这有助于促进社区居民进行签约，也能够减少“签而不约”的问题。以上3个方面可以促进家庭医生签约服务向更高一层迈进，从而加强基层医疗卫生体系建设。

确定家庭医生签约服务双方当事人的法律权责，是贴近“依法治国”方针战略的有力抓手，是我国医疗卫生体制改革由政策向法制转变的重要一步，是我国医师制度改革的重要举措。因此，应当理顺家庭医生签约服务双方当事人的权责利关系，并确定签约居民与家庭医生需要履行的合同中规定的义务，才能有序推进家庭医生签约服务，才能真正做到惠民、利民。目前，部分国家已经形成了相对成熟的家庭医生服务体系，对家庭医生服务的研究也不断向横纵向扩展，也有很多国家/地区，如法国、美国、澳大利亚、荷兰等制定了卫生基本法，完善了家庭医生与社区居民的契约关系。而在我国，出台的关于医疗的法律仍然仅有《执业医师法》和近期新修订的《侵权责任法》，当出现法律问题时，签约医生与社区居民缺乏相应的法律保障，难以维权。袁文全［10］建议借鉴国外立法，在卫生基本法中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等。而正式立法之前，建议政府部分结合此次调研结果，通过政策或法规对家庭医生制度中医务人员与社区居民的基本权利、义务进行相应界定，使政府和社区卫生服务机构的行为更加规范透明，有法可循，同时使公民的权利得到保障。公民在对自身的义务有了明确的认识和了解的情况下，才能够主动履行自己的义务。

作者贡献：樊立华进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；王焕研、樊立华进行研究的实施与可行性分析，撰写论文；王焕研、叶媛、杨曦、马元硕、刘铭进行数据收集和整理；齐迹参与数据收集；王焕研进行统计学处理、结果的分析与解释；高蕾、樊立华进行论文修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。