袁烨 何姗姗

【摘 要】目的：探討手术治疗高血压脑出血的临床疗效，并对手术相关经验进行总结。方法：回顾性分析60例高血压脑出血患者的临床资料，根据手术情况评价手术治疗效果，分析影响治疗效果的因素。结果：60例患者术后恢复良好17例，轻残20例，重残11例，植物生存状态5例，死亡7例。结论：高血压脑出血手术死亡率略高，影响手术效果的因素很多，采用早期手术或超早期手术可有效降低死亡率。

【关键词】：高血压脑出血；手术治疗

Abstract objective： to explore the clinical effect of surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， and summarize the relevant experience of surgery. Methods： the clinical data of 60 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed， and the factors affecting the therapeutic effect were analyzed according to the surgical treatment. Results： in 60 patients， 17 cases were recovered， 20 cases were mild， 11 were severe， 5 were plants， and 7 died. Conclusion： the mortality rate of hypertensive intracerebral hemorrhage is slightly higher， and there are many factors affecting the operation effect， and the mortality can be effectively reduced by early operation or early operation.

Keywords： hypertensive cerebral hemorrhage； The surgical treatment

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-03--01

高血压脑出血是脑血管病患者中死亡率和致残率都很高的一种疾患，虽然近百年来国内外已有众多医家研究，但其死亡率仍在50%以上，3/4以上存活患者遗有不同程度的残疾。我国1983 年对六大城市进行脑血管病流行学调查，高血压脑出血年发病率为80.7/10万人口。高血压脑出血男性发病略多于女性，2 /3发生在45 岁以上，1/2发生在55岁以上。随着中国人口老龄化进程的加快，这种以老年人罹患为主的疾病，正在严重威胁着人们的健康，因此，必须引起重视，不断研究预防及治疗的有效措施。现就高血压脑出血手术治疗的临床效果进行分析探讨，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析60例高血压脑出血患者的临床资料，60例患者中有男性患者36例，女性患者24例，年龄55～82岁，平均年龄68岁。60例患者均有高血压病史，13例患者既往有脑血管意外病史。部分患者有不同程度的意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等临床现象。60例患者均在发病后10h内行颅脑CT检查，血肿位于基底节区者28例，位于丘脑者14例，位于皮下层者18例。出血量按多田氏公式计算，10～15ml7例，16～30ml9例，31～60ml32例，61ml以上12例。

1.2 手术方法

根据CT 定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管非重要功能区。颅骨钻孔采用常规头皮切口，乳突拉钩牵开，用颅钻钻孔；或在头皮行小切口后用骨锥直接锥孔。血肿穿刺成功后，按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内尿激酶溶解引流等。脑实质出血量小于40ml 者可一次吸除。出血量大、中线移位严重者，宜分次吸出，两次吸除的间隔时间依病情变化及CT 复查所见而定，一般在24 小时左右。对血肿侵入脑室的患者，可先吸除脑实质内出血，再根据出血量行一侧或双侧脑室外引流，并可配合定期冲洗。

1.3 术后处理

高血压脑出血患者的手术后处理治疗重点为下述几方面：（1）保持患者血压稳定，既要防止血压过高造成再出血，又要防止血压过低导致脑血流不足。（2）控制颅内压增高，减轻因高颅压所致的继发性损害。（3）防治并发症，加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。当病人度过急性期即可逐步进行语言、肢体等神经功能的康复治疗。

2 结果

60例患者术后恢复良好17例，轻残20例，重残11例，植物生存状态5例，死亡7例。

3 影响疗效因素的分析

①意识水平：患者意识水平可直接反映病情的严重程度。因此，术前的患者意识状态与手术疗效有极大关系。病人初诊时意识状态一般分为五类： I神智清楚；II嗜睡；III浅昏迷；IV昏迷；V深昏迷；据资料显示，上述各组患者的死亡率依次分别为0%、13%、32%、649%、94%。由上述资料可见，术前患者意识障碍越重，疗效越差。

②出血量及部位：出血部位深浅与预后关系密切。显而易见，深部出血可直接损伤脑的重要结构，患者死亡率颇高。通常皮质下出血者、壳核外侧出血者经手术治疗效果满意，丘脑出血者则手术疗效较差，脑干出血者的手术疗效更差。小脑出血者如诊断、治疗及时，外科手术疗效明显优于内科疗法的疗效。术前无明显意识障碍者则死亡率为零。

出血量多少和脑组织破坏及受压呈正相关，因此，出血量越多，患者预后也越差，但是从临床角度看，出血部位更为重要，临床上常可看到皮层下出血数十毫升，病人不一定出现意识障碍，而丘脑少量出血，多数病人就会陷入昏迷。

关于所有的出血部位是否都可施行手术，过去已有很多讨论，并已基本统一了认识。但对于出血多少才适合手术，目前尚无定论。有人根据出血量占颅内容积的比例来决定手术与否，即对出血量占幕上容积4%以下者很少施行手术；对出血量占幕上容积4%～5%者需考虑施行手术；出血量占幕上容积8%～12%者是施行手术的绝对适应症，出血量占幕上容积12%以上者预后不佳，不应考虑施行手术。也有人认为皮层下出血超过30ml 者，壳核血超过20ml者，丘脑出血超过10ml者即应施行手术，但最重要的是应根据病情分级及病人全身情况综合考虑，硬性规定多少出血量适宜手术或不适宜手术是不恰当的。但是，从患者恢复功能角度来考虑，特别是在病人发病后早期采用穿刺吸除术，施行手术治疗的尺度可以适当放宽，以争取好的疗效。

③手术时机：高血压脑出血致死的病人大都在发病后早期内死亡，因此，早期施行手术势必带来很多不理想的结局。但是，早期需行手术者多为出血猛、出血量大和急需清除血肿减压者，对此类患者如不及时处理，则其生存机会极少。所以，从挽救患者生命出发，对此类患者施行外科手术明显优于内科疗法。另外，根据脑出血后患者一系列病理生理变化，如能在发生这些继发性改变之前采取措施，相信疗效是可以提高的，这也是提倡超早期手术的依据。事实上，采取超早期手术治疗高血压脑出血的结果也是比较令人满意的。早年提出的待患者出血平稳后再手术，虽然死亡率可能降低，但实际的病死率及致残率并不能降低，致使一些可被挽救的患者丧失了机会，所以已不被人们接受。

④手术方式：手术方式和疗效的关系目前尚不好比较，但从发展趋势看，穿刺吸除法由于手术方法简便，病人负担小、反应轻，正在逐渐替代传统的开颅清除术，并已取得一定成绩。如前所述，手术方式的选择还要根据病情、病人状况及各医疗单位设备的条件等多方面因素决定。

⑤其它：年龄作为影响手术疗效的因素已被一些学者否定，但是患者年龄越大，越应除外并发疾患。病前患高血压及发病压≥26.6/16kPa（≥200/120mmHg）、病后伴眼底出血者，手术疗效差。术前患者心、肺、肾等部位有合并疾患者也影响手术疗效。

4 讨论

治疗高血压脑出血到底是内科疗法好还是手术疗法好，是有争议的。争议的焦点主要集中在两种疗法疗效的对比、死亡率是否降低、神经功能恢复的可能性及其程度等的比较。CT问世后大大简化了对本病的诊断方法，对高血压脑出血患者能够准确定位并定量，改变了过去只能靠临床症状及血管造影所得资料间接判断出血部位的状况。通过CT 片可直接了解出血情况并判断预后，如再结合病人临床表现，即可确定应采取的对策。因此，目前对手术疗法及其指征的认识已渐趋一致。

5 结论

对于需要施行手术的高血压脑出血患者而言具有多种影响疗效的因素，所以疗效差异较大，应用CT前，手术死亡率一般多在50%左右，目前，由于对血肿能准确定位，采用早期手术或超早期手术，死亡率已明显下降。综上所述，充分的术前准备，完整的治疗方案，对各种影响因素的有效预防等等是降低患者死亡率致殘率、提高治疗疗效的重要保证。

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